Điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid – Điều cần biết

Điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid được bác sĩ chuyên khoa chỉ định trong giai đoạn tiến triển, thường dùng kết hợp với các thuốc chống thấp khớp có tác dụng chậm (DMARDs). Corticoid mang đến hiệu quả cao trong việc cải thiện triệu chứng sưng đỏ, viêm, đau nhức và tê cứng ổ khớp trong thời gian chờ DMARDs phát huy hiệu lực.

Điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid
Điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid, công dụng, liều dùng, cách sử dụng và những lưu ý

Viêm khớp dạng thấp là bệnh mãn tính, có diễn tiến phức tạp, dai dẳng, thường xảy ra ở những người phụ nữ trung niên. Trong cơ thể của bệnh nhân, kháng thể được tạo ra từ hệ miễn dịch tấn công vào màng bao hoạt dịch, sụn khớp và một số cơ quan khác như mạch máu, thận, da… Hiện tại vẫn chưa có bất kỳ phương pháp nào có thể điều trị dứt điểm bệnh lý này.

Việc điều trị viêm khớp dạng thấp bằng thuốc chỉ có tác dụng cải thiện triệu chứng, làm ngưng hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh. Hiện nay các loại thuốc dùng trong chữa trị viêm khớp dạng thấp được chia thành 2 nhóm chính. Cụ thể: Thuốc đặc trị (chủ yếu dùng DMARDs) và thuốc kiểm soát triệu chứng (corticoid, thuốc giảm đau và NSAIDs).

Trong đó thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm DMARDs đóng vai trò vô cùng quan trọng đối với sự tiến triển của bệnh. Tuy nhiên thuốc mang đến hiệu quả chậm, thường sau 4 – 6 tuần sử dụng. Ngoài ra bệnh nhân cần kéo dài thời gian dùng thuốc từ 4 – 6 tháng để nhận đầy đủ hiệu quả từ thuốc.

Trong thời gian chờ DMARDs phát huy hiệu lực, người bệnh sẽ được chỉ định sử dụng các thuốc điều trị triệu chứng. Trong đó việc sử dụng thuốc corticoid sẽ giúp người bệnh giảm đau, cải thiện khả năng vận động và tiêu sưng.

Tác dụng khi điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid

Corticoid (corticosteroid) thuộc nhóm thuốc chống viêm steroid. Loại thuốc này hoạt động tương tự như hormone cortisol – một loại hormone được tuyến thượng thận bài tiết. Thuốc có tác dụng chính là kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miễn dịch. Đối với những bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp, thuốc corticoid sẽ được sử dụng với mục đích chủ yếu là chống viêm và ức chế miễn dịch.

Corticoid có vai trò thứ yếu. Loại thuốc này được dùng kiểm soát triệu chứng trong thời gian chờ đợi thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm và một số loại thuốc đặc trị khác có hiệu lực. Bên cạnh đó thuốc chỉ được dùng trong giai đoạn tiến triển của bệnh.

Tuy nhiên do corticoid có khả năng gây tác dụng phụ nên chỉ được dùng ngắn hạn khi bệnh nhân sử dụng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và thuốc giảm đau nhưng không có đáp ứng.

Thuốc corticoid có khả năng chống viêm kép (tác động không qua gen và tác động trực tiếp đến gen). Chính vì thế thuốc mang đến hiệu lực rõ rệt và mạnh hơn so với thuốc chống viêm không steroid. Trong điều trị viêm khớp dạng thấp, tiêu chí lựa chọn corticoid là lựa chọn và dùng thuốc có tác dụng chống viêm mạnh, ít phát sinh tác dụng phụ, thời gian tác dụng ngắn.

Hiện nay, ngoài điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid, loại thuốc này còn được sử dụng phổ biến trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau. Cụ thể như bệnh xương khớp, bệnh da liễu và một số bệnh rối loạn tự miễn như hội chứng thận hư, bệnh lupus ban đỏ…

Mặc dù các nghiên cứu đã cho thấy rằng thuốc corticoid có khả năng mang lại hiệu quả điều trị cao và rõ rệt nhưng thuốc tiềm ẩn nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng và rủi ro không mong muốn. Chính vì thế việc chỉ định corticoid cần được bác sĩ chuyên khoa cân nhắc kỹ lưỡng trước khi đưa thuốc vào quá trình chữa bệnh.

Corticoid (corticosteroid) có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng và ức chế miến dịch
Corticoid (corticosteroid) có tác dụng kháng viêm, chống dị ứng, ức chế miến dịch và kiểm soát triệu chứng đau nhức hiệu quả

Chỉ định – Chống chỉ định dùng corticoid điều trị viêm khớp dạng thấp

Thông thường điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid cho những bệnh nhân đang trong giai đoạn tiến triển của bệnh và không có đáp ứng tốt với thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) và thuốc giảm đau. Bên cạnh đó corticoid thường được dùng phối hợp với Methotrexate hoặc một số loại thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm khác.

Tuy nhiên nhóm corticoid không được chỉ định dùng cho những trường hợp sau:

  • Có tiền sử dị ứng hoặc quá mẫn cảm với corticoid
  • Có tiền sử xuất huyết dạ dày
  • Phụ nữ đang mang thai và phụ nữ đang cho con bú
  • Những người có dấu hiệu nhiễm vi khuẩn, virus hoặc ký sinh trùng tiến triển
  • Bệnh nhân bị tiểu đường, cao huyết áp
  • Bị loét dạ dày tiến triển
  • Những bệnh nhân có tiền sử bị lao hoặc lao tiến triển
  • Dục thủy tinh thể.

Thực tế cho thấy việc sử dụng corticoid gây ra nhiều tác dụng phụ nghiêm trọng, có khả năng làm ảnh hưởng đến sức khỏe và một số cơ quan khác trong cơ thể. Chính vì thế trước khi yêu cầu bệnh nhân sử dụng corticoid, bác sĩ chuyên khoa sẽ tiến hành khai thác tiền sử mắc bệnh, tiền sử dị ứng, tình trạng sức khỏe, khả năng đáp ứng với thuốc và các loại thuốc bệnh nhân đã sử dụng.

Sau kiểm tra, corticoid sẽ được chỉ định để điều trị và kiểm soát triệu chứng viêm khớp dạng thấp khi lợi ích từ việc sử dụng thuốc vượt xa nguy cơ, tác dụng phụ và rủi ro có thể xảy ra.

Các loại corticoid được dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp

Nguyên tắc lựa chọn và điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid gồm: Sử dụng thuốc corticoid có tác dụng chống viêm mạnh, thời gian tác dụng ngắn và ít gây ra tác dụng phụ. Nguyên nhân là do nhóm thuốc này không đóng vai trò chủ chốt đối với quá trình tiến triển của bệnh, chỉ được sử dụng với mục đích kiểm soát triệu chứng và dùng trong thời gian chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm phát huy hiệu lực.

Thuốc corticoid được thêm vào quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp chủ yếu là những thuốc có khả năng ức chế miễn dịch, chống viêm mạng, có thể dùng ở dạng tiêm hoặc dạng uống. Ngoài ra bác sĩ chuyên khoa sẽ cân nhắc về khả năng đáp ứng với thuốc và tình trạng sức khỏe của bệnh nhân để chỉ định thuốc điều trị thích hợp, dạng dùng, thời gian sử dụng và điều chỉnh liều dùng thích hợp.

Dưới đây là những loại thuốc corticoid thường được bác sĩ chuyên khoa chỉ định trong điều trị viêm khớp dạng thấp, gồm:

  • Triamcinolon
  • Methylprednisolon
  • Prednisolone
  • Prednisone.

Ngoài ra đối với những bệnh nhân có khớp bị tổn thương nặng, sưng viêm nhiều, nóng rát và đau nhức nghiêm trọng, bác sĩ sẽ chỉ định một số loại thuốc corticoid có tác dụng rõ rệt và mạnh hơn.

Các loại corticoid được dùng trong điều trị viêm khớp dạng thấp
Prednisone là một trong những loại corticoid được dùng phổ biến trong điều trị viêm khớp dạng thấp

Cách sử dụng corticoid trong điều trị viêm khớp dạng thấp

Trong quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid, thuốc có thể được sử dụng ở dạng tiêm bắp, tiêm tại chỗ (tiêm trong/ cạnh khớp, tiêm ngoài màng cứng), tiêm tĩnh mạch, dùng ở đường uống. Bên cạnh việc cân nhắc và lựa chọn loại thuốc phù hợp thì dạng dùng cũng được kiểm tra và cân nhắc kỹ lưỡng dựa vào khả năng đáp ứng với thuốc, tình trạng sức khỏe và mức độ tổn thương khớp của bệnh nhân.

1. Tiêm tại chỗ (tiêm trong hoặc tiêm cạnh khớp, tiêm ngoài màng cứng)

Tác dụng chính của việc sử dụng corticoid dưới dạng tiêm tại chỗ (tiêm trong hoặc tiêm cạnh khớp, tiêm ngoài màng cứng) là chống viêm và giảm đau nhanh. Tuy nhiên việc sử dụng corticoid ở dạng dùng này chỉ được sử dụng cho những trường hợp có ổ khớp sưng viêm kèm theo cảm giác nóng rát và đau nhức nghiêm trọng.

Thông thường corticoid tiêm trong/cạnh khớp, tiêm ngoài màng cứng được thực hiện không quá 3 lần/ năm. Bởi việc dùng thuốc nhiều lần có thể khiến sụn bị phá hủy, tăng nguy cơ đứt gân, teo và loãng xương.

Hơn thế việc sử dụng corticoid tiêm ngoài màng cứng, tiêm trong khớp hoặc tiêm cạnh khớp phải được thực hiện một cách cẩn thận bởi bác sĩ chuyên khoa. Bên cạnh đó dụng cụ y tế phải được đảm bảo vô trùng với quy trình chặt chẽ.

2. Tiêm bắp/ tiêm tĩnh mạch

Hiện nay hầu như corticoid không được chỉ định ở dạng tiêm bắp/ tiêm tĩnh mạch đối với bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp. Bởi việc chữa bệnh ở dạng dùng này có thể làm phát sinh một số vấn đề và tác dụng phụ không mong muốn, có mức độ nghiêm trọng cao. Cụ thể như teo cơ, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn tại chỗ tiêm (do hệ miễn dịch của cơ thể bị ức chế khi dùng corticoid).

Tuy nhiên nếu viêm khớp dạng thấp xuất hiện ở thể nặng, viêm và sưng đau nghiêm trọng, bác sĩ chuyên khoa sẽ cân nhắc việc dùng corticoid dạng tiêm tĩnh mạch nếu lợi ích từ quá trình dùng thuốc cao hơn rủi ro.

3. Đường uống

Thuốc corticoid đường uống được sử dụng cho những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp ở mức độ từ nhẹ đến trung bình. Tuy nhiên kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các loại corticoid đường uống đều có khả năng tác động và gây kích ứng niêm mạc dạ dày. Đồng thời làm tăng nguy cơ hình thành một hoặc nhiều vết loét, thậm chí dẫn đến xuất huyết đường tiêu hóa.

Chính vì những điều trên bác sĩ chuyên khoa thường yêu cầu bệnh nhân sử dụng nhóm thuốc corticoid dạng uống kết hợp với thuốc ức chế quá trình sản xuất dịch vị và bảo vệ dạ dày. Từ đó giúp làm giảm những tác dụng phụ không mong muốn.

Cách sử dụng corticoid trong điều trị viêm khớp dạng thấp
Corticoid được sử dụng bằng cách tiêm tại chỗ, tiêm tĩnh mạch hoặc dùng đường uống để điều trị viêm khớp dạng thấp

Liều dùng corticoid

Theo quyết định 361/QĐ-BYT ngày 25/01/2014 của Bộ Y tế, liều dùng thuốc corticoid trong điều trị và kiểm soát triệu chứng của bệnh viêm khớp dạng thấp như sau:

Liều dùng corticoid trong điều trị ngắn hạn

Đối với thể nhẹ

  • Liều khuyến cáo: Dùng 16 – 32 mg Methylprednisolon (hoặc dùng những loại corticoid có tác dụng tương tự). Uống thuốc 1 lần/ ngày vào 8 giờ sáng và uống thuốc sau khi ăn.

Đối với thể nặng

  • Liều khuyến cáo: Dùng 40mg Methylprednisolon, truyền tĩnh mạch mỗi ngày.

Đối với thể nặng, tiến triển cấp và có khả năng đe dọa đến tính mạng của bệnh nhân (những biểu hiện ngoài khớp có mức độ nghiêm trọng, viêm mạch máu)

  • Liều khuyến cáo: Dùng 500 – 1000mg Methylprednisolon, truyền tĩnh mạch mỗi ngày, truyền trong 30 đến 45 phút. Sử dụng thuốc liên tục trong 3 ngày. Nếu có đáp ứng tốt, bệnh nhân sẽ được chuyển sang dùng thuốc dạng viêm uống. Có thể lặp lại liệu trình điều trị này mỗi tháng nếu cần thiết.

Liều dùng corticoid trong điều trị dài hạn

Việc sử dụng corticoid trong điều trị dài hạn chỉ áp dụng cho những bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp nặng, có suy thượng thận hoặc những bệnh phân phụ thuộc corticoid do dùng loại thuốc này kéo dài.

  • Liều khởi đầu: Dùng 20mg/ lần/ ngày, uống thuốc vào 8 giờ sáng và uống thuốc sau khi ăn.
  • Liều điều chỉnh: Sau khi có đáp ứng lâm sàng, bệnh nhân giảm liều theo hướng dẫn của bác sĩ cho đến khi đạt liều duy trì 5 – 8mg/ ngày. Bệnh nhân có thể sử dụng thuốc cách ngày hoặc dùng hàng ngày. Hoặc có thể ngưng điều trị với corticoid sau 6 – 8 tuần sử dụng.
Liều dùng corticoid
Liều dùng corticoid trong điều trị viêm khớp dạng thấp ngắn hạn và dài hạn

Tác dụng phụ thường gặp khi điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid

So với những loại thuốc điều trị khác, corticoid có khả năng làm phát sinh tác dụng và gây ra nhiều rủi ro nghiêm trọng. Đặc biệt là khi sử dụng thuốc kéo dài (trên 1 tuần).

Việc sử dụng corticoid tiêm tại chỗ sẽ làm phát sinh những tác dụng phụ nghiêm trọng sau:

  • Nhiễm trùng
  • Chảy máu tại chỗ
  • Teo da, làm nhạt màu da tại vị trí tiêm
  • Vết tiêm sưng đỏ kèm theo cảm giác đau nhức
  • Kích ứng với corticoid dẫn đến phản ứng viêm tăng mạnh
  • Đứt gân xảy ra ở 40% trường hợp
  • Đục thủy tinh thể
  • Da dễ bầm tím
  • Mất ngủ, tăng tiết mồ hôi
  • Nóng bừng mặt thoáng qua
  • Tăng cân
  • Tăng đường huyết
  • Gây mỏng da
  • Tăng huyết áp
  • Loãng xương
  • Tăng nguy cơ nhiễm trùng khớp
  • Yếu dây chằng
  • Hoại tử xương vô mạch
  • Mỏng sụn khớp.

Các tác dụng phụ khi dùng thuốc corticoid toàn thân:

  • Xuất huyết tiêu hóa
  • Thủng dạ dày
  • Viêm loét dạ dày tá tràng
  • Xuất hiện vết rạn da
  • Hội chứng Cushing
  • Teo da, da đỏ, chậm liền sẹo, nổi mụn trứng cá
  • Tăng huyết áp, tăng đường huyết
  • Đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp
  • Suy tim mất bù
  • Mất cân bằng điện giải
  • Tăng nguy cơ nhiễm trùng, tình trạng nhiễm trùng tiềm tàng khởi phát
  • Yếu cơ, suy nhược, hoại tử xương và loãng xương
  • Suy thượng thận cấp, bệnh nhân có thể tử vong do đột ngột dừng sử dụng thuốc.
Xuất huyết tiêu hóa, thủng dạ dày, viêm loét dạ dày tá tràng
Xuất huyết tiêu hóa và thủng dạ dày là những tác dụng phụ thường gặp khi điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid đường uống

Nguyên tắc cơ bản khi điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid

Corticoid có thể gây ra nhiều tác dụng phụ, biến chứng và những rủi ro khi sử dụng. Vì thế khi đưa loại thuốc này vào quá trình điều trị viêm khớp dạng thấp, người bệnh cần lưu ý đến một số nguyên tắc sau:

1. Tuyệt đối tuân thủ chỉ định của bác sĩ chuyên khoa

Do là loại thuốc điều trị triệu chứng có tác dụng phụ và nguy cơ cao nên thuốc corticoid chỉ được chỉ định khi bệnh nhân không có đáp ứng tốt với thuốc giảm đau và một số loại thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs).

Trước khi chỉ định điều trị viêm khớp dạng thấp với corticoid, bác sĩ chuyên khoa sẽ tiến hành đánh giá mức độ tổn thương ổ khớp, mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng, tình trạng sức khỏe, khả năng đáp ứng với thuốc và một số vấn đề liên quan. Điều này sẽ giúp lựa chọn thuốc, dạng dùng, liều lượng và thời gian sử dụng thuốc phù hợp. Thuốc corticoid thường được giảm liều ngay khi có thể và dùng trong điều trị ngắn hạn.

Trong thời gian điều trị viêm khớp với corticoid, người bệnh cần quan sát những biểu hiện của cơ thể. Trong trường hợp xuất hiện những dấu hiệu bất thường, bạn cần liên hệ và thông báo ngay với bác sĩ chuyên khoa.

Ngoài ra bệnh nhân cần tái khám theo định kỳ để chủ động hơn trong việc kiểm soát sức khỏe, giúp bác sĩ theo dõi tác dụng phụ, tình trạng sức khỏe và phòng ngừa biến chứng trong trường hợp phải dùng thuốc kéo dài.

2. Không tự ý ngưng thuốc đột ngột

Việc sử dụng corticoid dài ngày có thể ức chế chức năng và hoạt động của tuyến thượng thận. Chính vì thế người bệnh tuyệt đối không được ngưng sử dụng thuốc một cách đột ngột. Thay vào đó người bệnh cần giảm liều dùng thuốc một cách từ từ theo hướng dẫn và chỉ định của bác sĩ chuyên khoa.

Ngoài khả năng ức chế miễn dịch và chống viêm, tuyến thượng thận còn bài tiết hormone cortisol với mục đích điều hòa huyết áp, điện giải, điều hòa đường huyết và giữ nhiều vai trò quan trọng khác. Việc đột ngột ngưng sử dụng thuốc sẽ dẫn đến tình trạng suy tuyến thượng thận cấp. Khi đó, nếu không cấp cứu và xử lý kịp thời, bệnh nhân có thể tử vong.

Nếu giảm liều corticoid một cách từ từ, tuyến thượng thận sẽ phục hồi chức năng và các tổn thương. Đồng thời thích nghi và nhanh chóng hoạt động bình thường trở lại.

3. Áp dụng nghiêm ngặt các biện pháp dự phòng rủi ro

Trong thời gian điều trị, corticoid gây ra nhiều rủi ro, tác dụng phụ và biến chứng. Do đó khi sử dụng loại thuốc này, bệnh nhân sẽ được yêu cầu sử dụng corticoid kết hợp với một số loại thuốc khác để điều trị dự phòng và giảm thiểu một số tác dụng phụ không mong muốn. Cụ thể:

  • Thuốc ức chế bơm proton (Omeprazol): Quá trình tổng hợp prostaglandin ở niêm mạc tiêu hóa có thể bị ức chế từ việc sử dụng corticoid, đồng thời làm tăng cơ hình thành và phát triển ổ viêm loét. Trong khi đó, Omeprazol cùng một số loại thuốc ức chế proton khác có tác dụng ức chế và làm giảm khả năng sản xuất axit. Điều này giúp làm giảm nguy cơ viêm loét, phòng ngừa xuất huyết đường tiêu hóa do sử dụng thuốc corticoid kéo dài.
  • Viên uống bổ sung: Ngoài thuốc ức chế bơm proton, bác sĩ chuyên khoa có thể chỉ định một số viên uống bổ sung vitamin D, canxi, kali với mục đích cân bằng điện giải, giảm thiểu tác dụng phụ và ngăn ngừa tình trạng loãng xương do sử dụng corticoid toàn thân.

Ngoài ra để làm giảm nguy cơ phát sinh tác dụng phụ ngoài ý muốn, người bệnh nên sử dụng thuốc corticoid sau khi ăn no. Bên cạnh đó người bệnh cần hạn chế sử dụng những loại thức uống và thực phẩm có khả năng ăn mòn niêm mạc dạ dày và làm tăng axit như đồ chua, rượu bia, nước ngọt có gas, món ăn nhiều gia vị cay nóng…

Sử dụng thuốc corticoid sau khi ăn no
Sử dụng thuốc corticoid sau khi ăn no để làm giảm nguy cơ phát sinh tác dụng phụ ngoài ý muốn

Việc điều trị viêm khớp dạng thấp bằng corticoid thường khiến bệnh nhân mắc phải nhiều biến chứng và rủi ro nặng nề. Chính vì thế người bệnh chỉ nên sử dụng loại thuốc này khi có chỉ định của bác sĩ chuyên khoa. Ngoài ra người bệnh cần tuân thủ tuyệt đối liều dùng, cách dùng và một số hướng dẫn khác của bác sĩ. Chủ quan, thiếu thận trọng trong việc sử dụng thuốc có thể làm tăng nguy cơ phát sinh nhiều tác dụng phụ, rủi ro và tai biến nghiêm trọng.

Bài viết liên quan:

Tin bài nên đọc

Hiệu quả điều trị bệnh xương khớp của bài thuốc Quốc dược Phục cốt khang được chuyên gia đánh giá cao và người bệnh phản hồi tích cực. [Xem ngay phản hồi của người bệnh về bài thuốc]

Tìm hiểu thuốc sinh học điều trị viêm khớp dạng thấp

Thuốc sinh học có nhiều cải tiến so với các loại thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp thông thường. Nhóm...

Viêm khớp dạng thấp ở trẻ em do đâu? Dấu hiệu, điều trị

Viêm khớp dạng thấp ở trẻ em do đâu? Dấu hiệu, điều trị

Viêm khớp dạng thấp ở trẻ em là bệnh lý liên quan đến rối loạn tự miễn trong cơ thể....

Tìm hiểu về viêm khớp dạng thấp thể huyết thanh dương tính và âm tính

Phân biệt viêm khớp dạng thấp thể huyết thanh dương tính và âm tính

Viêm khớp dạng thấp là một bệnh lý xương khớp xảy ra phổ biến. Dựa theo sự xét nghiệm huyết...

Viêm khớp dạng thấp có thể gây ra biến chứng gì?

Biến chứng nguy hiểm của bệnh viêm khớp dạng thấp

Viêm mạch máu, gây tổn thương hệ thần kinh, loãng xương, mắc bệnh phổi mạn tính... là các biến chứng...

Tìm hiểu về phương pháp xoa bóp bấm huyệt chữa viêm khớp dạng thấp

Thủ pháp xoa bóp bấm huyệt chữa viêm khớp dạng thấp

Xoa bóp bấm huyệt chữa viêm khớp dạng thấp đã được nền y học cổ truyền áp dụng từ lâu....

Giải đáp thắc mắc của độc giả cùng chuyên gia của chúng tôi!

Ths.BS Nguyễn Thị Tuyết Lan
Nguyên Trưởng khoa khám bệnh - BV YHCT trung ương

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *