Bệnh Viêm Màng Ngoài Tim Co Thắt

Viêm màng ngoài tim co thắt là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp. Bệnh đăc trưng bởi tình trạng viêm xơ hóa, vôi hóa khiến lớp màng ngoài tim bị dày, dính. Nam giới là đối tượng có nguy cơ mắc bệnh cao hơn nữ giới. Phẫu thuật loại bỏ màng tim là thủ thuật hiệu quả và được áp dụng rộng rãi trong điều trị. 

Màng ngoài tim có hình túi, bao quanh tim và các gốc mạch máu lớn từ tim đi ra, có cấu trúc gồm 2 phần gồm lá thành (lớp bên ngoài) và lá tạng (lớp bên trong tiếp xúc với cơ tim). Lớp màng ngăn cách giữa 2 lá này được gọi là màng ngoài tim, chứa 15 - 50ml huyết tương nhằm bôi trơn, giảm ma sát khi 2 lá này trượt lên nhau và chống nhiễm trùng, ổn định hoạt động của chức năng tim, duy trì hình dạng ban đầu của buồng tim.

Viêm màng ngoài tim co thắt (Constrictive pericarditis) là tình trạng bệnh lý được khởi phát từ phản ứng viêm ở màng ngoài tim. Đây còn được xem là hậu quả của tình trạng giảm chức năng co giãn, đàn hồi của màng ngoài tim, bóp chặt lấy quả tim và co thắt, giảm khả năng bơm máu và đổ đầy tâm trương. Các chuyên gia nhận định bệnh cảnh lâm sàng của viêm màng ngoài tim co thắt gần giống với suy tim.

Bệnh viêm màng ngoài tim co thắt thường xảy ra sau bất kỳ tổn thương nào ở màng tim. Nhưng thường ít xảy ra ở những bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim tái phát. Bệnh thường xảy ra ở những người bị viêm màng ngoài tim tái phát kéo dài, tiến triển mãn tính và có sẹo cứng ở màng ngoài tim.

Dựa vào căn nguyên, tính chất đặc điểm và tiến triển của bệnh mà viêm màng ngoài tim co thắt được phân chia làm nhiều thể khác nhau. Bao gồm:

• Thể viêm màng ngoài tim co thắt - tràn dịch:
  • Bệnh thường xảy ra do bệnh lao, đặc trưng với các triệu chứng tràn dịch kèm theo co thắt và chèn ép màng ngoài tim. Ngoài ra, còn xuất hiện ở bệnh nhân bị nhiễm khuẩn gây viêm màng ngoài tim, mắc ung thư hoặc phải xạ trị;
  • Dù đã thực hiện thủ thuật dẫn lưu dịch màng tim nhưng triệu chứng co thắt vẫn xảy ra;
  • Để điều trị dứt điểm cần xử lý căn nguyên gây bệnh, kết hợp dẫn lưu dịch màng tim. Hoặc phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim (nếu cần thiết) trong trường hợp các biểu hiện huyết động học và triệu chứng lâm sàng không cải thiện;
• Thể viêm màng ngoài tim co thắt thoáng qua:
  • Đây là tình trạng viêm màng ngoài tim co thắt có tiên lượng phục hồi tốt sau điều trị nội khoa.  Bệnh thường khởi phát từ đợt viêm nhiễm cấp và có kèm theo triệu chứng tràn dịch màng tim nhẹ;
  • Chủ yếu áp dụng điều trị nội khoa trong vòng 2 - 3 tháng, kết hợp theo dõi và cân nhắc chỉ định phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim;
• Thể viêm màng ngoài tim co thắt mạn tính: Là thể bệnh nghiêm trọng nhất khởi phát từ viêm màng ngoài tim co thể cấp tái phát thường xuyên, kéo dài > 3 - 6 tháng nhưng vẫn không thuyên giảm. Biện pháp điều trị ưu tiên ở thể này là phẫu thuật loại bỏ màng ngoài tim, kết hợp điều trị nội khoa hỗ trợ.

Nguyên nhân 

Nguyên nhân gây viêm màng ngoài tim co thắt rất đa dạng, tùy theo bối cảnh lâm sàng, dịch tễ học... Chẳng hạn như ở các nước phát triển tác nhân gây viêm màng ngoài tim co thắt thường là virus, còn ở các quốc gia đang phát triển thường có liên quan đến bệnh lao, do nhiễm virus HIV gây suy giảm miễn dịch, nhất là ở các quốc gia châu Phi.

Cụ thể một số nguyên nhân chủ yếu gây viêm màng ngoài tim co thắt như:

• Vô căn: Chiếm đa số trên tổng số các trường hợp bị viêm màng ngoài tim co thắt (tỷ lệ 42 - 55%);
• Nhiễm trùng:
  • Do virus, vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng...:
    • Vi khuẩn: liên cầu, tụ cầu vàng, phế cầu, cầu khuẩn màng não, lao, cầu khuẩn lậu...;
    • Virus: virus thủy đậu, virus cúm A & B, virus Coxsackie A & B...;
    • Nấm histoplasmosis;
    • Ký sinh trùng amip lỵ hoặc echinococcus...;
  • Nhiễm trùng biến chứng từ các khối áp xe lân cận và vỡ tràn vào màng tim dẫn đến tràn mủ màng tim. Thường là áp xe thực quản, gan, phổi...;
• Các căn nguyên không do nhiễm trùng:
  • Bị ảnh hưởng từ các bệnh lý tự miễn như lupus ban đỏ hệ thống, thấp tim, viêm nút quanh động mạch, viêm khớp dạng thấp, chứng xơ cứng bì...;
  • Biến chứng của bệnh ung thư, nhất là các dạng ung thư di căn từ phế quản, phổi, tuyến vú...;
  • Mắc chứng rối loạn chuyển hóa như hội chứng tăng ure máu hoặc sau các đợt nhồi máu cơ tim;
  • Sau xạ trị vùng tim hoặc tai biến phẫu thuật, chấn thương...;
  • Thiếu hụt collagen khiến chức năng co giãn màng ngoài tim bị suy yếu;
  • ...

Yếu tố nguy cơ

Ngoài những nguyên nhân trên, bệnh viêm màng ngoài tim co thắt cũng có thể xuất hiện do các yếu tố rủi ro sau:

• Tùy theo vùng địa lý, châu Âu và châu Mỹ thường có nguy cơ mắc viêm màng ngoài tim co thắt ít do virus, sau phẫu thuật ít hơn so với các nước đang phát triển (trong đó có Việt Nam);
• Viêm màng ngoài tim co thắt do tác dụng phụ của một số loại thuốc;
• Ảnh hưởng từ một số bệnh lý gây suy giảm miễn dịch như HIV/AIDS, suy thận, ung thư như u sắc tố, ung thư hạch lympho, bệnh Hodgkin và không Hodgkin...;
• Chấn thương gây tác động mạnh đến vùng ngực do tai nạn giao thông, va chạm khi chơi thể thao hoặc lao động...;
• Nam giới có nguy cơ bị viêm màng ngoài tim co thắt cao hơn nữ giới;
• Độ tuổi từ 1 - 75 tuổi, nhưng phổ biến nhất là từ 30 - 50 tuổi, trong đó đã ghi nhận bệnh nhân trẻ tuổi nhất là 8 tháng tuổi;

Triệu chứng 

Viêm màng ngoài tim co thắt khởi phát sau tình trạng viêm nhiễm và tổn thương. Bệnh nhân mắc bệnh này đặc trưng với các triệu chứng như:

Triệu chứng cơ năng

• Mệt mỏi, suy nhược;
• Bị sưng phù nặng, nhất là phù chân;
• Khó thở, thở gấp, hay bị hụt hơi khi đang nói chuyện hoặc khi thực hiện các hoạt động gắng sức;
• Cổ trướng và có cảm giác tức khó chịu, nặng trì ngực do gan phù to ra;

Triệu chứng thực thể

Trong viêm màng ngoài tim co thắt, tổn thương được giải phẫu và quan sát thấy các biểu hiện đặc trưng sau:

• Hình thái 2 lá màng tim dày, xơ cứng, nặng nhất là ở lá thành với độ dày lên đến 0.5 - 1cm;
• Vị trí dính 2 lá thành với tạng có độ rộng lên đến 2 - 3cm, trong khi ở trạng thái bình thường chỉ < 0.1cm;
• Dày màng tim quá mức thúc đẩy sự hình thành lớp vỏ xơ gây bóp nghẹt tim và cản trở chức năng hoạt động của thì giãn tâm trương;
• Các lá màng tim dính nhau do tình trạng xơ hóa quá mức tạo điều kiện cho các nguyên bào sợi từ màng tim bị đẩy vào trong khoang màng tim;
• Phát triển các tổ chức liên kết ở lá tạng và dần lan ra ngoài gây dính với lá thành do tình trạng viêm dày xơ hóa;
• Dấu hiệu Kussmaul với biểu hiện nổi tĩnh mạch cảnh khi hít sâu vào do máu về tim nhiều hơn, làm tăng áp lực trong lồng ngực;
• Gõ màng ngoài tim tạo âm thanh với mức tần số trung bình và xuất hiện sớm hơn so với tiếng T3, tuy nhiên chỉ có thể nghe chứ hiếm khi sờ được;
• Đo mạch thấy biểu hiện mạch nghịch thường trong những trường hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc đã có biến chứng tổn thương phổi;

Chẩn đoán

Để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt, bệnh nhân sẽ được chỉ định thực hiện thăm khám phối hợp với bác sĩ thông qua khám lâm sàng, thu thập các thông tin về triệu chứng và chẩn đoán phân biệt, loại trừ các bệnh lý khác có biểu hiện tương tự, giúp quá trình điều trị đúng hướng và đạt kết quả cao.

Chẩn đoán xác định

Dựa vào các hướng dẫn hiện hành của Hiệp hội Tim mạch châu Âu, bệnh nhân cần có ít nhất 2 /4 tiêu chuẩn sau mới được chẩn đoán là viêm màng ngoài tim co thắt:

• Đau tức ngực;
• Có tiếng cọ xát ngoài màng tim;
• Thay đổi chỉ số ECG;
• TDMN tim

Sau khám lâm sàng, bệnh nhân sẽ được chỉ định thực hiện thêm một số xét nghiệm cận lâm sàng cần thiết, kết hợp với các triệu chứng đã thu thập được để đưa ra kết luận chính xác về căn nguyên và mức độ gây viêm màng ngoài tim co thắt. Có thể kể đến một số xét nghiệm sau:

• Đo điện tâm đồ: Hầu hết bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt đều có những thay đổi rõ rệt về các chỉ số khi đo điện tâm đồ, nhưng lại không đặc hiệu. Chẳng hạn như:
  • Sóng T dẹt hoặc đảo ngược lan tỏa;
  • Điện thế thấp;
  • Có dấu hiệu rung nhĩ thường gặp ở khoảng 20% trường hợp bệnh, thường là bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt thể mạn tính;
• Chụp X quang ngực: Ở bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt, hình ảnh X quang ngực cho thấy kích bóng tim ứ dịch. Đồng thời, một số trường hợp còn phát hiện tình trạng canxi hóa màng ngoài tim;
• Siêu âm tim: Bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt có thể được chỉ định siêu âm kiểu TM hoặc siêu âm 2D nhằm cho phép khảo sát các đặc điểm về huyết động học. Trong đó:
  • Cả 2 loại siêu âm này giúp quan sát rõ hình ảnh tổn thương, bị canxi hóa và dày ngoài màng tim;
  • Hình ảnh bất thường của vách liên thất thay đổi dựa trên hô hấp, lệch sang trái khi hít vào và quay lại vị trí ban đầu khi thở ra;
  • Ngoài ra còn có dấu hiệu giật vách liên thất, ép nhĩ phải hoặc thất phải, kèm theo hình ảnh tràn dịch màng ngoài tim;
• Siêu âm Doppler: Giúp đánh giá viêm màng ngoài tim co thắt dựa trên các tiêu chuẩn như:
  • Tăng vận tốc sóng E qua van 2 lá trong thì thở ra, ít nhất 25%, cao hơn thì thở ra và 40% đối với van 3 lá;
  • Hạn chế chức năng đổ đầy thất trái và thất phải;
• Chụp CT và MRI: Hình ảnh chụp CT và MRI cũng là những chẩn đoán cần thiết góp phần chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt. Cụ thể với các tiêu chí sau:
  • Hình ảnh vôi hóa và dày màng ngoài tim;
  • Hình ảnh buồng tim bị giảm khả năng giãn nở;
  • Hỗ trợ phân biệt giữa dày màng tim và hiện tượng tràn dịch màng ngoài tim;
• Một số xét nghiệm cận lâm sàng khác:
  • Sinh thiết cơ tim nhằm phát hiện các biểu hiện như thâm nhiễm, phì đại, xơ hóa cơ tim...;
  • Thông tim nhằm thăm dò huyết động, kiểm tra áp lực tâm thu thất phải và thất trái;
  • Nuôi cấy vi khuẩn lao hoặc các loại vi khuẩn khác bằng cách thu thập mẫu dịch tiết từ dịch dạ dày, dịch đờm hoặc chọc hút dịch màng ngoài tim;
  • Xét nghiệm máu nhằm kiểm tra mức độ tăng bạch cầu đa nhân, đo tốc độ lắng máu;
  • ...

Chẩn đoán phân biệt

Các biểu hiện sớm như cổ trướng, phù thường tương đồng với nhiều bệnh lý, do đó cần kết hợp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh như:

• Bệnh xơ gan;
• Viêm phúc mãn tính do nhiễm lao, có hoặc không có kèm theo dấu hiệu viêm đa màng;
• Bệnh suy tim do tổn thương van tim hoặc cơ tim;
• Các bệnh lý cơ tim hạn chế;
• ...

Biến chứng 

Bản chất của viêm màng ngoài tim co thắt chính là tình trạng viêm màng ngoài tim nhưng tiến triển nặng mãn tính, phát triển các khối sẹo dày, cứng ở màng ngoài tim, mất đi độ đàn hồi và siết chặt quả tim. Tình trạng tim bị co thắt quá mức trong thời gian dài sẽ gây ra nhiều triệu chứng bất thường, điển hình nhất là khó thở, sưng chi và khó chịu vùng bụng.

Nguy hiểm hơn là tình trạng tim bị chèn ép quá mức do xung quanh tim tích tụ lượng dịch quá mức, tạo áp lực lên tim, gây suy tim và kéo theo nhiều hệ lụy nguy hiểm cho sức khỏ. Ngoài ra, nhiều cơ quan nội tạng khác trong cơ thể cũng bị ảnh hưởng gây tổn thương giống như suy tim. Chẳng hạn như:

• Viêm dính màng phổi: Xảy ra phổ biến nhất là ở vùng trung thất, gây rối loạn chức năng hô hấp, tăng nguy cơ suy hô hấp, tổn thương động mạch phổi do tình trạng xơ hóa thứ phát (bị ảnh hưởng từ triệu chứng cao huyết áp kéo dài);
• Tràn dịch màng phổi: Là một trong những biến chứng thường gặp ở bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt. Được biểu hiện bằng các triệu chứng như cổ chướng to, phúc mạc chứa lượng dịch lớn (từ 5 - 7 lít) và có xu hướng viêm đa màng;
• Tổn thương gan:
  • Tình trạng màng tim dày gây cản trở tuần hoàn máu kéo dài lâu ngày gây ứ trệ 2 tĩnh mạch chủ, khiến gan to ra hoặc nhỏ lại và dần bị xơ cứng nặng;
  • Khởi phát tình trạng hoại tử trung tâm tiểu thùy và xơ hóa các tĩnh mạch gan hoặc phát sinh chứng xơ gan giả (Pseudocirrhose);
• Lách: Bị viêm màng ngoài tim co thắt cũng có thể xảy ra tình trạng xung huyết thụ động mãn tính. Với các biểu hiện đặc trưng như dày vỏ lạch, phù nề xoang lách, xơ hóa các vùng thịt đỏ và tổ chức hình hộp trong lách;

Tiên lượng 

Bệnh nhân bị viêm màng ngoài tim co thắt thường dễ chẩn đoán hơn các bệnh lý khác, vì có biểu hiện suy tim nhưng căn nguyên gây bệnh lại không xuất phát từ các tổn thương van tim hoặc cơ tim. Tuy nhiên, tiên lượng bệnh lại khá phức tạp, đặc biệt nguy hiểm nếu không điều kịp thời. Bệnh nhân có thể tàn phế, bại liệt vĩnh viễn hoặc nghiêm trọng nhất là tử vong.

1. Điều trị chuyên sâu

Tùy theo từng thể bệnh, căn nguyên và mức độ nghiêm trọng của bệnh ra sao mà bác sĩ sẽ chỉ định cho bệnh nhân áp dụng biện pháp phù hợp. Dưới đây là gợi ý một số phác đồ điều trị một số thể viêm màng ngoài tim co thắt thường gặp như:

Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt do virus

Hầu hết các trường hợp bị viêm màng ngoài tim co thắt do nhiễm virus đều có xu hướng tự khỏi nhờ cơ chế tiêu diệt virus đặc hiệu của hệ miễn dịch (thường là virus Echovi và Coxackie nhóm B).

Tuy nhiên, với những trường hợp xuất hiện biến chứng như viêm cơ tim, tràn dịch màng tim, ép tim... sẽ được điều trị dựa theo dấu hiệu lâm sàng và giảm thiểu thấp nhất mức độ nghiêm trọng của biến chứng.

Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt do lao

Vi khuẩn lao gây viêm màng ngoài tim co thắt là nguyên nhân thường gặp, khởi phát từ đợt viêm ngoài màng tim, gây đau tức ngực và phát ra âm thanh cọ xát màng ngoài tim. Trước khi điều trị, bệnh nhân sẽ phải cấy tìm vi khuẩn lao (BK hoặc AFB) nhằm để chẩn đoán.

Phác đồ trị lao gây viêm màng ngoài tim co thắt như sau:

• Điều trị bằng thuốc:
  • Rifampicin liều cơ bản 600mg/ ngày, Pyridoxine liều cơ bản 50mg/ ngày, Isoniazid liều cơ bản 300mg/ ngày;
  • Phối hợp với Ethambutol liều 15mg/ kg/ ngày hoặc Streptomycin 1g/ ngày kéo dài trong vòng 6 - 9 tháng;
• Phẫu thuật: Tiến hành phẫu thuật cắt bỏ màng ngoài tim nếu phát hiện biến chứng tràn dịch, ép tim co thắt tái phát thường xuyên.

Các phác đồ khác

• Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt do ung thư: Chủ yếu các trường hợp này là do di căn đến màng ngoài tim và ưu tiên điều trị bằng phương pháp chọc dẫn lưu dịch màng tim thông qua hướng dẫn của siêu âm;
• Điều trị viêm màng ngoài tim co thắt sau đợt nhồi máu cơ tim: Biện pháp điều trị đầu tiên luôn là chỉ định dùng Aspirin;

2. Chăm sóc bệnh nhân viêm màng ngoài tim co thắt

Bên cạnh áp dụng các biện pháp điều trị chuyên sâu, bệnh nhân cũng cần được chăm sóc tích cực nhằm mục đích giảm đau và giảm nguy cơ ép tim.

• Giảm đau:
  • Cho bệnh nhân ngồi tựa lưng lên tường hoặc trên ghế sao cho thoải mái, cử động thuận tiện;
  • Dùng thuốc giảm đau bằng cách tiêm Morphin, kết hợp thuốc kháng sinh và thuốc chống viêm với liều dùng phù hợp;
• Dự phòng hoặc xử lý biến chứng ép tim: Hội chứng ép tim xảy ra khi lượng dịch ứ đọng quá mức ở khoang màng tim gây ức chế hoạt động co bóp của cơ tim. Điển hình với các triệu chứng như tụt huyết áp, nổi to tĩnh mạch cổ, tiếng tim mờ, tăng áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên. Phương pháp điều trị chính là chọc tháo dịch màng tim.

Không có biện pháp dự phòng đặc hiệu đối với bệnh viêm màng ngoài tim co thắt vì căn nguyên khởi phát bệnh rất đa dạng. Tuy nhiên, bạn vẫn có thể đạt được hiệu quả cao trong việc phòng ngừa làm giảm nguy cơ mắc bệnh nếu tuân thủ thực hiện các biện pháp tích cực sau:

• Giữ vệ sinh cơ thể sạch sẽ, dọn dẹp không gian sống nhằm loại bỏ môi trường sinh sôi và phát triển của các loại virus, vi khuẩn, ký sinh trùng, nấm... gây hại cho sức khỏe.
• Bảo vệ sức đề kháng và tránh các nhiễm khuẩn mô mềm, da nhằm phòng ngừa tối đa các bệnh lý như mụn nhọt, chốc lở, viêm xương, viêm cơ, viêm khớp, viêm phổi...
• Điều chỉnh và tuân thủ lối sống khoa học trong ăn uống, sinh hoạt, vận động tích cực hàng ngày.
• Khám sức khỏe tổng quát định kỳ hoặc tái khám theo lịch hẹn với bác sĩ để sớm xử lý, điều trị các bất thường, giảm nguy cơ biến chứng gây hại cho sức khỏe.

1. Tôi bị phù chân, cổ trướng và khó thở về đêm, khi nằm có phải là dấu hiệu của bệnh gì?

2. Nguyên nhân tại sao tôi bị viêm màng ngoài tim co thắt?

3. Những biến chứng nguy hiểm của viêm màng ngoài tim co thắt tôi có thể gặp phải?

4. Tiên lượng tình trạng bệnh viêm màng ngoài tim co thắt của tôi ra sao?

5. Tôi cần thực hiện các xét nghiệm nào để chẩn đoán viêm màng ngoài tim co thắt?

6. Phác đồ điều trị viêm màng ngoài tim co thắt tốt nhất dành cho trường hợp của tôi?

7. Tôi cần làm những gì để hỗ trợ quá trình điều trị viêm màng ngoài tim co thắt?

8. Điều gì sẽ xảy ra nếu tôi không điều trị viêm màng ngoài tim co thắt?

9. Điều trị chuyên sâu viêm màng ngoài tim co thắt có tốn kém không? Có được sử dụng BHYT không?

10. Sau điều trị, viêm màng ngoài tim co thắt có tái phát không? Tôi có cần tái khám không?

Những hệ lụy khó lường của viêm màng ngoài tim co thắt gây ảnh hưởng không nhỏ đến sức khỏe thể chất, khả năng sinh hoạt, vận động và cả tính mạng của người bệnh. Do đó, đừng nên chủ quan, lơ là trước những biểu hiện và triệu chứng bất thường về tim mạch nói chung. Hãy thăm khám sớm để được chẩn đoán và tư vấn áp dụng điều trị phù hợp, ngăn ngừa biến chứng, bảo tồn chức năng tim và bảo vệ sức khỏe.