Bệnh án phục hồi chức năng đau dây thần kinh tọa mới nhất

Đặt lịch hẹn

×

Bác sĩ CKI BÁC SĨ DOÃN HỒNG PHƯƠNG

Trung tâm Thuốc dân tộc – Nguyễn Thị Định – Hà Nội

Đặt lịch

Bệnh án là một trong những văn bản quan trọng trong điều trị, do y bác sĩ thực hiện khi tiếp nhận bệnh nhân khám chữa bệnh. Những thông tin trong bệnh án có thể giúp bác sĩ đánh giá tình trạng bệnh nhân, giúp bác sĩ đưa ra những chẩn đoán và điều trị phù hợp nhất. Dưới đây là nội dung bệnh án phục hồi chức năng đau dây thần kinh tọa tham khảo.

Bệnh án phục hồi chức năng đau dây thần kinh tọa tham khảo

I. Phần hành chính

(Phần hành chính chứa thông tin bệnh nhân do bệnh viện lập gồm tên, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa chỉ. Ngoài ra cần ghi chú thông tin ngày vào khoa và ngày làm bệnh án. Trong bệnh án này, phần hành chính của bệnh nhân không được thể hiện nhằm đảm bảo bí mật riêng tư theo Điều 8, Luật Khám chữa bệnh).

II. Bệnh sử

1.Lý do vào viện

• Bệnh nhân có dấu hiệu đau cột sống thắt lưng.

2. Quá trình bệnh lý

• Thời gian khởi phát bệnh khoảng 2 năm trước khi bệnh nhân nhập viện.
• Dấu hiệu ban đầu đau vùng cột sống thắt lưng.
• Bệnh nhân đi khám lần đầu được chẩn đoán mắc bệnh thoái hóa cột sống vùng thắt lưng.
• Điều trị lần đầu bằng thuốc (chưa rõ loại).
• Trong thời gian 2 tháng trước khi nhập viện, bệnh nhân có các dấu hiệu đau nhiều hơn tại vùng cột sống thắt lưng.
• Cơn đau của bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu lan rộng xuống ở mặt sau vùng mông bên phải, đau lan xuống mặt ngoài đùi phải, đau dần đến vị trí ngang hỏm khoeo.
• Tình trạng vận động của bệnh nhân bị hạn chế trong các hoạt động như ngồi, đi lại. Cảm giác đau của bệnh nhân tăng dần lên khi bệnh nhân thay đổi tư thế như chuyển từ nằm sang ngồi, bệnh nhân bị đau tăng lên khi ho rặn.
• Cơn đau giảm bớt khi bệnh nhân cúi lưng và người bệnh nghiêng người sang bên phải.
• Về vận động, bệnh nhân khi di chuyển ở tư thế khom, cúi lưng trong một khoảng cách ngắn (từ 20m) thì đau tăng lên, phải dừng nghỉ rồi mới đi tiếp.
• Bệnh nhân quá đau nên đến bệnh viện và được chỉ định nhập viện.

3. Ghi nhận khi vào viện

• Bệnh nhân nhận thức tỉnh táo, có tiếp xúc tốt.
• Da bệnh nhân có niêm mạc hồng.
• Thể tạng bệnh nhân: Cân nặng: 70kg; Chiều cao 160 cm; BMI = 27,3 kg/m².
• Bệnh nhân bị đau nhiều tại vùng cột sống thắt lưng. Cơn đau lan xuống mặt sau mông phải, mặt ngoài đùi phải. Người bệnh bị hạn chế vận động.
• Thực hiện nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-).
• Tình trạng mạch của bệnh nhân: 85 l/p.
• Nhiệt độ cơ thể: 37°C.
• Huyết áp đo được: 130/80 mmHg.
• Tần số thở: 18 l/p.
• Bệnh nhân được chỉ định làm các xét nghiệm MRI CSTL

4. Chẩn đoán lúc vào viện:

• Bệnh nhân được chẩn đoán mắc thoát vị đĩa đệm tại tầng L4 – L5 – S1.
• Có tình trạng chèn ép rễ S1.

III. Phần tiền sử

1. Tiền sử bản thân bệnh nhân

• Bệnh nhân không có tiền sử mắc bệnh nội khoa và ngoại khoa trước thời điểm nhập viện.
• Bệnh nhân đã lập gia đình.
• Công việc chính: buôn bán.

2. Tiền sử gia đình

• Không phát hiện bệnh lý liên quan từ tiền sử gia đình.
• Hoàn cảnh kinh tế : Trung bình

3. Lượng giá chức năng sinh hoạt

IV. Thăm khám hiện tại

1. Thăm khám toàn thân

• Tổng trạng bệnh nhân béo. Chỉ số BMI = 27,3 kg/m² (thừa cân, tiền béo phì). Chiều cao 160 cm, Cân nặng: 70kg.
• Da niêm mạc hồng.
• Bệnh nhân không phù, không có dấu hiệu xuất huyết dưới da.
• Tuyến giáp của bệnh nhân không lớn.
• Hạch ngoại biên không sờ thấy.
• Mạch: 80 lần/phút
• Huyết áp: 130/70 mmHg.
• Nhịp thở: 18 lần/phút

2. Thăm khám cơ quan

a. Thăm khám cơ xương khớp

Nhìn:

• Tư thế bệnh nhân: phần cột sống thắt lưng có dấu hiệu vẹo sang bên trái.
• Bệnh nhân không có dấu hiệu teo cơ.
• Không có dấu hiệu sưng đỏ và bị phù nề tại những vị trí khớp xương, không cứng khớp.
• Phần móng tay của bệnh nhân không bị gãy, móng không có khía, phần móng không mất bóng, lông của bệnh nhân mọc bình thường.

Sờ:

• Các khớp của bệnh nhân không có dấu hiệu đau.
• Xuất hiện tình trạng co thắt các cơ cạnh cột sống thắt lưng, chủ yếu là 2 bên vùng đốt sống L3 – L4 – L5.
• Ấn có cảm giác đau vùng cột sống thắt lưng, đặc biệt là vùng L3 – L4 – L5.
• Ấn vào hệ thống điểm Valleix bệnh nhân không đau.

Tầm vận động khớp:

b. Thăm khám thần kinh

• Thăm khám thần kinh Glasgow 15 điểm, nghe tốt, nói rõ, nhận thức tốt.
• Thăm khám đối với 12 đôi thần kinh sọ não không phát hiện dấu hiệu bất thường.

b1. Khám cảm giác:

• Chi trên: bình thường.
• Chi dưới: bình thường.

b2. Khám tình trạng vận động:

• Cơ lực

b3. Khám trương lực cơ:

Kết luận:

• Tình trạng trương lực cơ ở 2 chi dưới của bệnh nhân bình thường.
• Bệnh nhân không có những vận động bất thường (không run và không co giật).

b4. Khám phản xạ gân xương:

b5. Test nghiệm pháp

• Test nghiệm pháp ngón tay mặt đất: 20cm.
• Đo chỉ số Schober: 13/10.
• Test ghiệm pháp đứng bằng gót chân, mũi chân ( – ).
• Test nghiệm pháp Lasegue ( – ) 2 bên.

c. Khám tuần hoàn

• Bệnh nhân không có tình trạng hồi hộp, không xuất hiện cảm giác đau ngực.
• Nhịp tim bệnh nhân đều.
• Mỏm tim ở gian sườn V trên đường trung đòn trái.
• Chưa ghi nhận tiếng tim bệnh lý.

d. Khám hô hấp

• Bệnh nhân không có dấu hiệu ho, không có cảm giác khó thở.
• Lồng ngực bệnh nhân cân xứng di động theo nhịp thở.
• Âm thanh rì rào phế nang nhe rõ. Chưa nghe âm bệnh lý.

d. Khám tiêu hóa

• Bệnh nhân ăn uống được.
• Người bệnh đi cầu tự chủ, phân bệnh nhân bình thường.
• Bệnh nhân có bụng mềm, không chướng.
• Gan lách của bệnh nhân không lớn.

f. Khám thận tiết niệu

• Bệnh nhân tiểu tự chủ, nước tiểu trong.
• Bệnh nhân không có dấu hiệu tiểu buốt tiểu rát.
• Hai thận không sờ thấy.

h. Thăm khám các cơ quan khác

• Chưa phát hiện bệnh lý khác ở bệnh nhân.

3.Lượng giá chức năng sinh hoạt (Bảng FIM)

V. Cận lâm sàng

1. Cộng hưởng từ 

Kết quả chụp cộng hưởng từ của bệnh nhân:

• Thoái hóa đốt sống thắt lưng, tụ dịch sau mấu khớp L3 – L4 – L5 2 bên.
• Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tầm, hướng ra sau chèn ép bao màng cứng, hẹp ống sống, chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.
• Phình đĩa đệm tầng L5 – S1, chèn ép nhẹ bao màng cứng, không hẹp ống sống, không chèn ép rễ thần kinh cùng mức 2 bên.

VII. Tóm tắt

Bệnh nhân là nữ giới, 56 tuổi, nhập viện do dấu hiệu đau cột sống thắt lưng, ghi nhận không có tiền sử gia đình và tình trạng cá nhân đặc biệt. Thông qua thăm khám lâm sàng, thăm khám cận lâm sàng, có thể rút các hội chứng, dấu chứng bao gồm:

a. Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng

• Xuất hiện dấu hiệu đau vùng cột sống thắt lưng, vị trí tại tầng L3 – L4 – L5 – S1
• Có dấu hiệu co cứng cơ cạnh sống.
• Bệnh nhân có chỉ số Schober 13/10.
• Cột sống có dấu hiệu lệch trái.

b. Hội chứng chèn ép rễ

• Đau cột sống thắt lưng lan xuống mặt sau mông phải và mặt ngoài đùi phải tới ngang hỏm khoeo, hạn chế vận động
• Đau tăng lên khi ho rặn, giảm đau khi cúi lưng và nghiêng người về bên phải
• Nghiệm pháp Laseque (+) 30° chân phải, chân trái (-)
• Nghiệm pháp ngón tay chạm đất 20 cm

Kết quả chẩn đoán MRI:

• Thoái hóa đốt sống thắt lưng. Dấu hiệu tụ dịch sau mấu khớp vị trí L3 – L4 – L5, 2 bên.
• Thoát vị đĩa đệm tầng L3 – L4 dạng trung tâm. Vị trí thoát vị hướng ra sau, có sự chèn ép bao màng cứng, chèn ép gây hẹp ống sống. Có sự chèn ép rễ thần kinh cùng mức ở 2 bên.
• Tình trạng phình đĩa đệm xuất hiện tại tầng L5 – S1. Có sự chèn ép nhẹ tại bao màng cứng. Chưa có dấu hiệu hẹp ống sống, không có dấu hiệu chèn ép rễ thần kinh cùng mức ở 2 bên.

VIII. Chẩn đoán sơ bộ

Chẩn đoán sơ bộ, bệnh nhân gặp phải các vấn đề:

• Thoái hóa đốt sống thắt lưng tại vị trí L3 – L4 – L5.
• Thoát vị đĩa đệm L3 – L4 và biến chứng chèn ép rễ thần kinh cùng mức ở 2 bên.
• Phình đĩa đệm tại vị trí tầng L5 – S1.

IX. Biện luận

1. Biện luận chẩn đoán:

a. Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của bệnh nhân đã rõ. Trong đó có 2 hội chứng gồm:

• Hội chứng tổn thương cột sống thắt lưng.
• Hội chứng chèn ép rễ.

Mặt khác, theo tiêu chuẩn Saporta (1970) có thể chẩn đoán xác định nếu bệnh nhân có 4 triệu chứng trở lên trong 6 triệu chứng sau:

• Bệnh nhân có yếu tố chấn thương.
• Có các cơn đau cột sống thắt lưng, triệu chứng đau lan và kéo dài theo rễ dây thần kinh tọa.
• Các cơn đau có đặc điểm tăng khi có các tác động từ bệnh nhân như ho, hắt hơi, rặn.
• Có tư thế giảm đau như: nghiêng người về 1 bên, cột sống thắt lưng vẹo đi.
• Dấu hiệu chuông bấm ( + )
• Nghiệm pháp Lasegue ( + )

Đối chiếu với tình trạng bệnh nhân, nhận thấy sự xuất hiện của 4 triệu chứng là (2), (3), (4), (6). Do đó tình trạng bệnh nhân thỏa mãn tiêu chuẩn Saporta (1970) về chẩn đoán.

b. Chẩn đoán định khu

• Vị trí rễ L1-2: cơn đau vùng bẹn và đau mặt trong đùi, có dấu hiệu yếu cơ thắt lưng chậu.
• Vị trí rễ L3-4: xuất hiện cơn đau mặt trước đùi, có dấu hiệu yếu cơ tứ đầu đùi, dấu hiệu giảm phản xạ gân gối.
• Vị trí rễ L5: xuất hiện cơn đau mặt ngoài đùi và đau cẳng chân, dấu hiệu tê mu bàn chân và ngón cái.
• Vị trí rễ S1: xuất hiện cơn đau mặt sau ngoài đùi và đau cẳng chân, cảm giác tê ngón út, giảm phản xạ gân gót.
• Vị trí rễ S2: cơn đau tại mặt sau trong đùi, đau cẳng chân, gan chân, yếu cơ bàn chân.
• Vị trí rễ S 3-4-5: xuất hiện cơn đau vùng “yên ngựa” đáy chậu, cảm giác yếu cơ tròn tiểu tiện.

Dựa vào tính chất cơn đau của bệnh nhân là đau lan nên có thể chẩn đoán nguyên nhân đau là do chèn ép tại vị trí rễ S1. Mặc dù vật sự chèn ép chưa gây ra ảnh hưởng nhiều đến vận động, chưa đe dọa nặng đến cảm giác khu vực mà nó chi phối. Do đó, bệnh nhân vẫn có khả năng di chuyển, đi bằng gót được. Ngoài ra các phản xạ khác cũng diễn ra bình thường.

c.Chẩn đoán thể thoát vị

Về mặt lý thuyết có khả năng xảy ra 3 thể thoát vị đĩa đệm theo vị trí, bao gồm:

(1)Thoát vị đĩa đệm ra sau

• Là thể thoát vị đĩa đệm thường gặp nhất, các cơn đau khởi phát cấp tính. Thể thoát vị này thường xảy ra sau khi bệnh nhân bị chấn thương hoặc có hoạt động gắng sức đột ngột.
• Xảy ra ở những trường hợp bệnh nhân có hội chứng cột sống thắt lưng, người mắc phải hội chứng chèn ép rễ.
• Đặc điểm cơn đau có xu hướng giảm khi nằm nghỉ.

(2) Thoát vị đĩa đệm ra trước

• Dạng thoát vị này thường khởi phát đột ngột sau khi bệnh nhân gặp phải chấn thương hoặc có các vận động mạnh trong khi cột sống thắt lưng của bệnh nhân đang ở tư thế ưỡn.
• Bệnh nhân có hội chứng cột sống.
• Không ghi nhận có hội chứng rễ.

Giai đoạn đầu thì đau lưng cấp, sau chuyển qua mạn, hay tái phát, đau tăng khi vận động cột sống

(3) Thoát vị đĩa đệm vào phần xốp thân đốt (kiểu Schmorl)

• Là kiểu thoát vị điển hình xuất phát từ bệnh thoái hóa đĩa đệm Tình trạng này thường gặp phải ở nhóm bệnh nhân cao tuổi.
• Kiểu thoát vị đĩa đệm này thường bắt nguồn do các chấn thương.
• Đau thắt lưng ít dữ dội, thường giảm nhanh chóng sau vài ngày, dễ tái phát
• Có hội chứng cột sống.
• Không có hội chứng rễ.

Đối chiếu với bệnh nhân, trường hợp này có thể gặp phải tình trạng thoát vị đĩa đệm ra sau.

d. Chẩn đoán giai đoạn

Phân loại thoát vị đĩa đệm theo Arseni ( 1974) gồm có 4 giai đoạn:

Giai đoạn 1 (giai đoạn đầu của thoái hóa đĩa đệm)

• Nhân nhầy của bệnh nhân có dấu hiệu biến dạng.
• Tình trạng biến dạng khởi phát với một số vị trí đứt rách nhỏ nằm ở phía sau của vòng sợi.
• Nhân nhầy trong đĩa đệm ấn lõm vào vị trí bị khuyết này.
• Hình ảnh tổn thương, thoái hóa đĩa đệm chỉ thấy trên phim chụp đĩa đệm và chẩn đoán hình ảnh bằng MRI.

Giai đoạn 2 (lồi đĩa đệm)

• Nhân nhầy có dấu hiệu bị lồi vào hướng vòng sợi bị suy yếu.
• Kích thước đĩa đệm phình ra, nhất là vị trí phía sau đĩa đệm.
• Vòng sợi quanh đĩa đệm có nhiều vị trí xuất hiện các vết rạn, rách rõ rệt nhưng chưa xâm lấn hết chiều dày của vòng sợi.
• Có dấu hiệu giảm chiều cao của khoang gian đốt sống và hình thành thoát vị đĩa đệm.
• Bệnh nhân trong giai đoạn này đã xuất hiện các dấu hiệu tổn thương đa dạng. Biểu hiện lâm sàng với các dấu hiệu đau lưng cục bộ. Thỉnh thoảng bệnh nhân cũng gặp phải kích thích rễ thần kinh.

Giai đoạn 3 (thoát vị đĩa đệm thực thụ)

Các dấu hiệu đứt rách hoàn toàn bắt đầu xuất hiện tại các lớp của vòng sợi, xuất hiện ở tổ chức nhân nhầy cũng như các tổ chức khác. Đĩa đệm đã thoát ra khỏi khoang gian đốt sống và tạo thành một khối thoát vị đĩa đệm.

Chẩn đoán hình ảnh bằng cách chụp đĩa đệm và MRI cũng chỉ ra thoát vị nhân nhầy làm tổn thương tại những khu vực quanh đốt sống, gây đứt dây chằng dọc sau. Xuất hiện các triệu chứng lâm sàng của hội chứng rễ thần kinh. Tình trạng này có thể chia làm 3 mức độ:

• Mức độ kích thích rễ.
• Mức độ chèn ép rễ (vẫn còn một phần dẫn truyền thần kinh).
• Mức độ mất dẫn truyền thần kinh.

Giai đoạn 4 (hư đĩa đệm khớp đốt sống)

• Nhân nhầy của bệnh nhân đã bị biến dạng, xơ hóa.
• Vòng sợi có dấu hiệu vỡ, rạn, rách nhiều phía.
• Bệnh nhân giảm rõ về chiều cao khoang gian đốt sống.
• Xuất hiện hư hại tại các khớp đốt sống, nhất là vị trí giữa các mấu khớp mọc đai xương và vị trí bờ viền tại thân đốt sống.
• Về lâm sàng, bệnh nhân có các cơn đau thắt lưng mạn tính hay tái phát. Đánh giá lâm sàng có thể có hội chứng rễ nặng gây ra bởi sự chèn ép rễ trong lỗ ghép đã bị hẹp có liên quan đến những biến đổi thứ phát của cấu trúc xương.

Kết luận chẩn đoán giai đoạn: bệnh nhân được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm giai đoạn 3 theo Arseni.

2. Biện luận chức năng

• Sau khi điều trị tại khoa, bệnh nhân khắc phục được nhiều về vận động và cảm giác do các tổn thương trên. Nhìn chung, bệnh nhân vẫn còn hạn chế trong một số vận động như mang vác, cúi gập,…
• Đánh giá dựa vào thang điểm lượng giá chức năng FIM, bệnh nhân vẫn hoàn toàn độc lập khi thực hiện các vận động, sinh hoạt cần thiết.
• Độ tuổi bệnh nhân là 56, đã có gia đình, dựa vào thang điểm FIM, kết hợp hạn chế chức năng chưa nghiêm trọng. Do đó có ảnh hưởng tới các mối quan hệ xã hội nhưng không nhiều.
• Đánh giá về khả năng lao động, tình trạng hạn chế chức năng ảnh hưởng đến đặc thù công việc của bệnh nhân là buôn bán, có các hoạt động nặng. Do đó bệnh nhân khó có thể quay trở lại làm việc bình thường.

XI. Điều trị

1. Về nguyên tắc điều trị

• Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi bồi dưỡng, hạn chế làm việc, vận động nặng.
• Các biện pháp nghỉ ngơi, điều trị cần thực hiện sớm, lâu dài, liên tục.
• Kết hợp điều trị đa phương thức, bao gồm điều trị bằng thuốc và áp dụng các biện pháp vật lý trị liệu.
• Trường hợp bệnh nhân không có đáp ứng với điều trị bằng thuốc và vật lý trị liệu thì chỉ định phẫu thuật. Sau phẫu thuật, kết hợp thực hiện vật lý trị liệu và phục hồi chức năng.

2. Về điều trị cụ thể

a. Về sinh hoạt và dinh dưỡng

• Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi tại giường.
• Tránh những cử động nhiều có thể ảnh hưởng đến cột sống.
• Đặc biệt cần tránh các động tác vận động cột sống nhiều.
• Tránh ngồi lâu để hạn chế áp lực đốt sống.
• Thực hiện chế độ bổ sung dinh dưỡng đầy đủ.

b. Về điều trị nội khoa

• Thực hiện các biện pháp giảm đau, kháng viêm. Thuốc điều trị: Mobic liều dùng 15mg x 1 ống tiêm bắp vào 8h sáng.
• Áp dụng biện pháp giảm đau thần kinh. Thuốc điều trị: Neurontin liều dùng 300 mg x 2 viên chia làm 2 lần (sáng/ tối). Vitamin 3B (B1, B6, B12) x 4 viên chia làm 2 lần (sáng/ tối).
• Điều trị giãn cơ. Thuốc điều trị: Acilesol liều dùng 20 mg x 1 viên uống trước khi đi ngủ

c. Về vật lý trị liệu

• Biện pháp đắp sáp thắt lưng.
• Thực hiện bài tập kéo giãn cột sống.
• Sử dụng giao thoa điện.
• Điều trị với bước sóng ngắn.

Theo dõi đáp ứng của bệnh nhân trong thời gian điều trị.

Tìm hiểu thêm: Vật lý trị liệu phục hồi chức năng do đau dây thần kinh tọa và những điều cần biết

XII. Tiên lượng

1. Tiên lượng gần

Tiên lượng tốt vì sau quá trình điều trị bằng thuốc kết hợp vật lý trị liệu, nhận thấy tình trạng vận động và cảm giác của bệnh nhân đã có sự cải thiện.

2. Tiên lượng xa

Tiên lượng dè dặt vì tình trạng thoát vị đĩa đệm cột sống ở bệnh nhân đã lâu năm. Tiến triển của bệnh xảy ra trên nền cột sống thắt lưng bị thoái hóa, bao gồm L3 – L4 – L5. Trong điều trị, bệnh nhân có đáp ứng nhưng ít. Do đó không loại trừ khả năng cần áp dụng phẫu thuật trong trường hợp không đáp ứng đủ với thuốc và vật lý trị liệu. Sau điều trị, bệnh nhân khó có thể trở lại với công việc cũ.

XIII. Dự phòng

• Bệnh nhân cần tránh làm việc nặng, không được vận động sai tư thế.
• Luôn tuân thủ phác đồ của bác sĩ trong quá trình điều trị. Thực hiện đúng theo hướng dẫn tập luyện của bác sĩ.
• Bệnh nhân cần duy trì dinh dưỡng đầy đủ. Chú ý bổ sung vitamin nhóm B (B1, B6, B12).

Thông tin tham khảo về bệnh án đau thần kinh tọa và phục hồi chức năng là thông tin dành cho cán bộ, nhân viên y tế, không có giá trị thay thế cho chẩn đoán và toa thuốc của bác sĩ điều trị.