Bệnh Viêm Gan Tự Miễn

Viêm gan tự miễn chiếm 20% trong tổng số các ca viêm gan mãn tính. Bệnh lý này đặc trưng bởi hiện tượng viêm, hoại tử tế bào tiến triển do rối loạn tự miễn. Phát hiện muộn và không điều trị sẽ làm gia tăng nguy cơ xơ gan, suy gan, thậm chí là tử vong.

Bệnh viêm gan tự miễn (Autoimmune Hepatitis) là một dạng viêm gan mãn tính khá phổ biến. Bệnh lý này xảy ra khi tế bào gan bị viêm, hoại tử tiến triển nhưng không do virus, vi khuẩn, rượu bia hay gan nhiễm mỡ.

Viêm gan tự miễn được xác định khi không tìm được nguyên nhân cụ thể, đồng thời phải có thay đổi trên mô học gan, sự hiện diện của kháng thể trong tế bào và nồng độ globulin huyết thanh cao. Bệnh gặp chủ yếu ở người từ 10 - 30 tuổi và nguy cơ cao hơn ở nữ giới (gấp 4 lần so với nam giới).

Bệnh lý này được mô tả lần đầu tiên vào năm 1950 bởi Bác sĩ Miễn dịch học Henry George Kunkel và Waldenstrom. Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 1 - 2 trường hợp/ 100.000 mỗi năm và chiếm 20% các trường hợp viêm gan mãn tính.

Mặc dù không có sự hiện diện của virus như viêm gan B, viêm gan C nhưng viêm gan tự miễn vẫn có thể tiến triển thành xơ gan và suy gan. Nếu không được điều trị, nguy cơ tử vong lên đến 50% trong vòng 5 năm. Bệnh có khả năng tái phát cao nên sau khi điều trị vẫn cần theo dõi thường xuyên.

Bệnh viêm gan tự miễn được chia thành 3 loại dựa vào kháng thể hiện diện trong mô gan:

• Viêm gan tự miễn loại I: Có sự hiện diện của kháng thể kháng cơ trơn (anti-SMA) và kháng thể kháng nhân (ANA). Loại I thường gặp ở người từ 10 - 20 tuổi và 45 - 70 tuổi, nữ giới chiếm 78%. Đây là loại có đáp ứng tốt nhất với điều trị.
• Viêm gan tự miễn loại II: Có sự hiện diện của kháng thể LC-1 và kháng thể kháng thận - cơ - gan LKM-1. Loại II thường gặp ở người từ 2 - 14 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 89% là nữ giới.
• Viêm gan tự miễn loại III: Có kháng thể kháng tụy - gan (anti-LP) và kháng thể kháng nguyên gan hòa tan (anti-SLA). Gặp chủ yếu ở người từ 30 - 50 tuổi.

Phân loại viêm gan tự miễn thường được các bác sĩ xác định sau khi thực hiện các kỹ thuật cận lâm sàng. Nếu dựa vào biểu hiện, không thể xác định và phân biệt 3 loại viêm gan này.

Viêm gan tự miễn được xác định là viêm, hoại tử tế bào gan tiến triển không có nguyên nhân. Hiện tượng viêm xảy ra do hệ miễn dịch tạo kháng thể tấn công vào các mô gan khỏe mạnh.

Hiện tại, nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của viêm gan tự miễn chưa được biết rõ. Xoay quanh đó còn rất nhiều vấn đề gây tranh cãi và chưa thể đưa ra kết luận chính xác. Tuy nhiên, phần lớn chuyên gia đều đồng thuận, viêm gan tự miễn là kết quả của gen và môi trường với yếu tố kích thích là một số loại thuốc, virus, vi khuẩn, độc tố…

Dù nguyên nhân chưa được xác định nhưng một số yếu tố nguy cơ đã được các chuyên gia đề cập:

• Là nữ giới: Nguy cơ mắc bệnh viêm gan tự miễn cao hơn nữ giới, gấp 4 lần so với nam giới.
• Di truyền: Các bệnh tự miễn, bao gồm cả viêm gan tự miễn đều có khuynh hướng di truyền. Nguy cơ mắc bệnh gia tăng khi người thân trong gia đình mắc bệnh lý này.
• Có các bệnh tự miễn khác: Những người có các bệnh lý tự miễn như cường giáp, viêm khớp dạng thấp, Celiac, hội chứng Sicca, viêm loét đại tràng, lupus ban đỏ, tiểu đường type 1… sẽ có nguy cơ cao phát triển bệnh viêm gan tự miễn.
• Tiền sử nhiễm trùng: Nhiễm virus, vi khuẩn được xem là yếu tố kích hoạt viêm gan tự miễn bùng phát. Các chuyên gia nhận thấy bệnh thường xảy ra sau khi bị viêm gan A, B, C, nhiễm herpes simplex, virus sởi và Epstein Barr.

Mặc dù là bệnh lý nguy hiểm nhưng khoảng 25% trường hợp viêm gan tự miễn không có triệu chứng. Số khác xuất hiện các triệu chứng mờ nhạt, không điển hình.

Các biểu hiện thường gặp của bệnh viêm gan tự miễn bao gồm:

• Gan to (có cảm giác sưng, căng tức vùng hạ sườn phải)
• Suy nhược cơ thể
• Đau khớp
• Chán ăn, ăn uống kém
• Mệt mỏi, gầy sút
• Nước tiểu sẫm màu, phân nhạt màu hơn bình thường
• Đau bụng, tiêu chảy
• Ngứa ngoài da
• Mất kinh nguyệt
• Vàng da, vàng mắt, xuất huyết dưới da (thường là viêm gan tự miễn nặng, đôi khi đã xuất hiện biến chứng suy gan)

Viêm gan tự miễn có liên quan đến rối loạn miễn dịch. Vì vậy, nhiều trường hợp sẽ xuất hiện đồng thời với các bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, viêm tuyến giáp tự miễn, viêm loét đại trực tràng, giảm tiểu cầu nguyên phát, thiếu máu ác tính. Triệu chứng của các bệnh lý này đôi khi nổi trội và che lấp dấu hiệu của viêm gan tự miễn.

Các triệu chứng khá mờ nhạt ở giai đoạn đầu và chỉ thực sự rõ rệt khi xuất hiện biến chứng xơ gan. Như đã đề cập, viêm gan tự miễn không được điều trị có thể gây tử vong. Khi gặp phải các dấu hiệu bất thường, không nên chủ quan, thay vào đó cần sắp xếp thời gian đến bệnh viện để được chẩn đoán và điều trị kịp thời.

Các bước chẩn đoán bệnh viêm gan tự miễn bao gồm:

• Hỏi bệnh: Hỏi về các triệu chứng, mức độ, thời gian khởi phát, tiền sử bệnh, nhiễm độc hóa chất và khai thác tiền sử gia đình (có người bị viêm gan không). Các triệu chứng của viêm gan tự miễn rất mờ nhạt nên hầu như không có giá trị chẩn đoán.
• Xét nghiệm sinh hóa: Xét nghiệm sinh hóa giúp phát hiện các dấu hiệu bất thường như ALT và AST tăng từ 10 - 20 lần, tỷ lệ phosphatase kiềm với AST nhỏ hơn 1:10. Nếu đã xuất hiện biến chứng suy gan, các chỉ số này sẽ có sự thay đổi đáng kể hơn.
• Đo định lượng globulin huyết thanh: Để phân biệt với các dạng viêm gan mãn tính khác, đo định lượng globulin sẽ được chỉ định. Người bị viêm gan tự miễn có nồng độ gamma globulin tăng và chỉ số IgG cũng có dấu hiệu tăng.
• Chẩn đoán hình ảnh: Các chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT, MRI… sẽ giúp loại trừ tắc mật ngoài gan, viêm đường mật nguyên phát và xơ gan ứ mật nguyên phát.
• Sinh thiết gan: Sinh thiết gan được thực hiện nhằm loại trừ viêm gan do virus, đồng thời xác định sự thay đổi của mô bệnh học. Ở người bị viêm gan tự miễn, mô bệnh học có những thay đổi như viêm gan gian thùy, thâm nhiễm tương bào, hoại tử cầu hồi, thâm nhiễm bạch cầu ái toan…

Hiện nay, không có tiêu chuẩn để chẩn đoán bệnh viêm gan tự miễn. Trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ sẽ loại trừ những dạng viêm gan mãn tính khác, trường hợp không có nguyên nhân sẽ được chẩn đoán là viêm gan tự miễn. Vì vậy, ngoài những xét nghiệm trên, bác sĩ có thể yêu cầu thực hiện thêm một số kỹ thuật khác.

Giống như các bệnh viêm gan mãn tính khác, viêm gan tự miễn có thể phát triển thành xơ gan và suy gan. Nguy cơ tiến triển xơ gan phụ thuộc vào loại viêm gan tự miễn. Trong đó loại I có tỷ lệ thấp nhất khoảng 50%, loại II 82% và loại III 75%.

Ngoài ra, tiên lượng bệnh còn được xác định thông qua chỉ số AST. Chỉ số AST cao gấp 10 lần có tỷ lệ tử vong 50% sau 3 năm, nồng độ AST cao gấp 5 lần và GGT cao gấp 2 lần có tỷ lệ tử vong sau 10 năm lên đến 90%. Trường hợp AST cao thấp hơn 10 lần và GGT gấp 2 lần bình thường có đáp ứng tốt nhất. 10% tử vong sau 10 năm và 49% trường hợp xơ gan sau 15 năm.

Viêm gan tự miễn phức tạp hơn so với các loại viêm gan mãn tính khác. Nếu như các dạng viêm gan khác có thể kiểm soát bằng thuốc và lối sống thì viêm gan tự miễn chỉ có đáp ứng trung bình, một ít trường hợp có đáp ứng tốt. Nguy cơ tiến triển xơ gan cao, trường hợp thấp nhất là 49 - 50%.

Nếu không được điều trị, viêm gan tự miễn sẽ gây ra các biến chứng như giãn tĩnh mạch thực quản, xơ gan còn bù, xơ gan mất bù và gia tăng nguy cơ ung thư gan. Không chỉ sức khỏe mà cả chất lượng cuộc sống cũng sụt giảm nghiêm trọng. Bệnh nhân mất khả năng lao động, sống phụ thuộc hoàn toàn vào gia đình.

Điều trị viêm gan tự miễn chỉ được áp dụng cho những trường hợp chưa xuất hiện biến chứng xơ gan không hoạt động và xơ gan mất bù gây vỡ tĩnh mạch thực quản. Mục tiêu của điều trị là cải thiện triệu chứng và tổn thương ở mô bệnh học. Kéo dài tuổi thọ, gia tăng tỷ lệ sống sót và nâng cao chất lượng cuộc sống.

Các biện pháp được cân nhắc trong điều trị bệnh viêm gan tự miễn:

Sử dụng thuốc

Viêm gan tự miễn có đáp ứng tốt với corticoid, kể cả những trường hợp đã bị xơ gan. Tùy theo tình trạng cụ thể, bác sĩ sẽ chỉ định đơn trị liệu hoặc điều trị kết hợp. Sau khi kiểm soát triệu chứng, thuốc cần được dùng duy trì để phòng ngừa tái phát.

Điều trị tấn công:

Đơn trị liệu:

• Prednisone 60mg/ ngày tuần 1
• Prednisone 40mg/ ngày tuần 2
• Prednisone 30mg/ ngày tuần 3
• Prednisone 20mg/ngày tuần 4, giảm liều 5mg mỗi tuần cho đến khi đến liều điều trị duy trì

Điều trị phối hợp:

• Prednisone 40 - 60mg /ngày + 1 - 2 mg Azathioprin/kg
• Prednisone 15mg /ngày + 1 - 2 mg Azathioprin/kg
• Prednisone 15mg /ngày + 1 - 2 mg Azathioprin/kg
• Prednisone 10mg/ ngày, giảm 5mg/ tuần cho đến khi đến liều điều trị duy trì. Azathioprin 50mg/ ngày, sau đó ngưng thuốc.

Hiện nay, điều trị phối hợp được ưu tiên vì có thể hạn chế tác dụng phụ của corticoid. Điều trị tấn công chấm dứt khi triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn, chỉ số AST, gamma-globulin, bilirubin bình thường trở lại. Mô học của gan bị viêm tối thiểu hoặc bình thường hoàn toàn.

Azathioprin có thể ngưng sau khi lui bệnh. Tuy nhiên với Prednisone cần giảm liều từ từ trên 6 tuần để tránh tác dụng phụ nghiêm trọng.

Điều trị duy trì:

Sau điều trị tấn công, bệnh nhân sẽ được điều trị duy trì với liều dùng như sau:

• Đơn trị liệu: Prednisone 5 - 15mg/ ngày
• Điều trị kết hợp: Prednisone 10mg/ ngày + 1 - 2mg Azathioprin/kg

Thời gian điều trị viêm gan tự miễn kéo dài khoảng 22 tháng. Trong 3 năm, tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chiếm 65%. Khoảng 50% trường hợp tái phát sau 6 tháng ngưng thuốc và 80% tái phát sau 3 năm ngừng thuốc, lúc này cần điều trị tương tự giai đoạn tấn công, sau đó dùng corticoid liều thấp trong thời gian dài.

Loại thuốc thay thế:

Trường hợp chống chỉ định hoặc kháng thuốc sẽ được thay thế bằng các loại thuốc sau:

• Mycophenolate mofetil: Chỉ định thay thế trong trường hợp kháng thuốc.
• Tacrolimus hoặc Cyclosporin: Được sử dụng trong trường hợp không đáp ứng hoặc kháng corticoid.
• Interferon - α: Được chỉ định trong trường hợp viêm gan tự miễn kèm theo viêm gan C.

Liệu pháp miễn dịch tiềm ẩn nhiều rủi ro và tác dụng phụ. Chính vì vậy, bệnh nhân bị viêm gan tự miễn cần được theo dõi chặt chẽ (số lượng tiểu cầu, bạch cầu, đo men gan, nồng độ gamma-globulin trong huyết thanh) định kỳ để phát hiện sớm tác dụng phụ và điều chỉnh liều kịp thời.

Phẫu thuật ghép gan

Thực tế, không phải trường hợp nào cũng có đáp ứng tốt với corticoid. Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn không cao, số còn lại là điều trị thất bại hoặc chỉ đáp ứng 1 phần. Những trường hợp này không tránh khỏi các biến chứng như bệnh não gan, vàng da, cổ trướng.

Ngoài điều trị bảo tồn, phẫu thuật ghép gan sẽ được chỉ định trong trường hợp xơ gan mất bù, suy gan cấp tính và viêm gan tự miễn không có đáp ứng với thuốc. Tuy nhiên, phẫu thuật ghép gan là kỹ thuật phức tạp, không phải cơ sở nào cũng có thể thực hiện. Hơn nữa, việc tìm người hiến gan cũng vô cùng khó khăn.

Ở các nước Châu Âu, tỷ lệ sống sau khi ghép gan lên đến 75% và viêm gan tự miễn vẫn có thể tái phát trở lại. Đây là lý do phẫu thuật được chỉ định khi điều trị bảo tồn không mang lại hiệu quả.

Hiện tại, chưa có phương pháp phòng ngừa bệnh viêm gan tự miễn. Tuy nhiên có thể hạn chế ảnh hưởng của bệnh bằng cách phát hiện sớm, điều trị tích cực theo hướng dẫn của bác sĩ.

1. Các triệu chứng tôi gặp phải là do đâu?

2. Tôi cần thực hiện những xét nghiệm nào để chẩn đoán bệnh?

3. Viêm gan tự miễn khác gì so với các bệnh viêm gan khác? Nguy hiểm không?

4. Tình trạng của tôi có nghiêm trọng không?

5. Tôi nên dùng thuốc hay phẫu thuật ghép gan?

6. Nếu gặp phải tác dụng phụ khi dùng thuốc, tôi cần phải làm gì?

7. Tôi có thể tự ý ngưng thuốc khi triệu chứng thuyên giảm không?

8. Viêm gan tự miễn có tái phát không? Phát hiện bằng cách nào?

Bệnh viêm gan tự miễn chiếm 20% trong số các trường hợp viêm gan mãn tính. Hiện nay, điều trị còn nhiều thách thức vì nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh chưa rõ. Cách duy nhất để kiểm soát là phát hiện sớm, tích cực điều trị và theo dõi thường xuyên.