Phác Đồ Điều Trị Viêm Gan B Mới Nhất (Tham Khảo Bộ Y Tế)

Đặt lịch hẹn

×

Phác Đồ Điều Trị Viêm Gan B Mới Nhất (Tham Khảo Bộ Y Tế)

Phác Đồ Điều Trị Viêm Gan B Mới Nhất (Tham Khảo Bộ Y Tế)

Đặt lịch

Lựa chọn được phác đồ điều trị viêm gan B phù hợp là yếu tố quan trọng quyết định đến sự thành công của mỗi ca bệnh. Tùy theo giai đoạn bệnh và khả năng đáp ứng, tuổi tác và tình trạng sức khỏe chung của người bệnh mà bác sĩ sẽ cân nhắc điều chỉnh các thuốc trong phác đồ nhằm mang lại hiệu quả tốt nhất.

Nhận định chung về bệnh viêm gan B

Viêm gan B là một dạng viêm gan do virus phổ biến trên toàn cầu. Bệnh do virus HBV (Hepatitis B Virus) gây ra. Đây là một loại virus thuộc họ Hepadnaviridae, được chia thành 10 kiểu gen khác nhau và có 3 loại kháng nguyên là HBsAg, HBeAg, HBcAg tương ứng với các loại kháng thể gồm anti-HBs, anti-HBc , anti-HBe. Việc xác định được kháng thể, kháng nguyên của virus có ý nghĩa quan trọng đối với quá trình xây dựng phác đồ điều trị bệnh viêm gan B.

Hiện nay, sự ra đời của nhiều loại vắc xin đã giúp giảm thiểu rõ rệt nguy cơ bị nhiễm virus viêm gan siêu vi B. Với sự tiến bộ của y học hiện đại, người mắc bệnh viêm gan B cũng được chăm sóc và điều trị hiệu quả hơn, giúp người bị bệnh cấp tính có cơ hội được chữa khỏi bệnh nhanh hơn và nâng cao chất lượng sống cho người bị viêm gan B mãn tính.

Nguyên nhân gây viêm gan B

Virus HBV (Hepatitis B Virus) chính là thủ phạm gây bệnh viêm gan B. Loại virus này có khả năng lây truyền từ người mắc bệnh sang các đối tượng khỏe mạnh thông qua đường máu, quan hệ tình dục hay lây nhiễm từ mẹ sang con.

Một số yếu tố khác làm tăng nguy cơ mắc bệnh viêm gan B như:

• Thay đổi bạn tình liên tục, không mang bao cao su để bảo vệ an toàn khi quan hệ với người không biết chắc có nhiễm bệnh hay không.
• Sinh sống hoặc đi du lịch ở những nơi có tỷ lệ người bị viêm gan B cao
• Xăm mình, xỏ khuyên tai, châm cứu
• Dùng chung bàn chải, dao cạo râu với người khác…

Triệu chứng viêm gan B

Virus HBV sau khi xâm nhập vào cơ thể sẽ có thời gian ủ bệnh từ 3 – 6 tháng và thường không gây triệu chứng rõ ràng trong giai đoạn này. Sau thời gian đó, nếu cơ thể không tự sản sinh ra được kháng thể tiêu diệt hết virus thì viêm gan B sẽ chuyển sang giai đoạn mãn tính và mang trong mình virus HBV suốt đời.

Các dấu hiệu có thể gặp khi bị viêm gan B bao gồm:

• Mệt mỏi
• Vàng da
• Vàng mắt
• Đau tức ở vùng gan
• Nước tiểu đậm màu
• Đau bụng
• Chán ăn, ăn kém
• Ngứa ngoài da
• Buồn nôn hoặc ói mửa

Biến chứng viêm gan B

Khi tấn công vào cơ thể, virus HBV sẽ hoạt động mạnh mẽ và bám vào bề mặt gan. Chúng gây tổn thương, phá hủy các mô và làm rối loạn chức năng gan. Bệnh kéo dài có thể gây ra các biến chứng như:

• Giảm chức năng gan hoặc suy gan
• Gan nhiễm mỡ do khả năng phân giải Triglyceride kém
• Xơ gan, giảm tuần hoàn máu đến gan
• Ung thư gan, thường gặp ở bệnh nhân bị viêm gan B từ 10 năm trở lên.

Chẩn đoán trước khi xây dựng phác đồ điều trị viêm gan B

Chẩn đoán là bước quan trọng và không thể thiếu. Kết quả kiểm tra sẽ cho phép bác sĩ đánh giá được mức độ tổn thương trong gan cùng nguyên nhân gây bệnh để xây dựng dựng được phác đồ điều trị viêm gan B phù hợp, hiệu quả với mỗi bệnh nhân.

Chẩn đoán viêm gan B cấp tính:

– Thể vàng da điển hình:

• Người bệnh từng truyền máu, xăm mình, tiêm chích hay quan hệ tình dục thiếu an toàn trong thời gian từ 4 tuần – 6 tháng trước đó.
• Xuất hiện các triệu chứng lâm sàng như đi tiểu ít và sẫm màu, cơ thể mệt mỏi, vàng da hoặc vàng mắt, đau ức gan, buồn nôn, ói mửa,…
• Dấu hiệu cận lâm sàng: AST, ALT tăng gấp 5 lần so với bình thường, Bilirubin tăng, HBsAg (+) hoặc (-), anti-HBc IgM (+).

– Các thể viêm gan B cấp tính khác:

+ Thể không vàng da:

• Triệu chứng lâm sàng: Mệt mỏi trong người, đau cơ, ăn uống không ngon miệng, kém ăn
• Cận lâm sàng: AST và ALT tăng cao hơn mức bình thường, anti-HBc IgM (+), HBsAg (+/-).

+ Thể vàng da kéo dài:

• Triệu chứng lâm sàng: Bên cạnh các dấu hiệu tương tự như thể điển hình, người bệnh còn bị ngứa ngoài da. Hiện tượng vàng da xảy ra trên 6 tuần và có khi kéo dài đến 3 – 4 tháng.
• Cận lâm sàng: AST, ALT, Bilirubin đều tăng cao, HBsAg có thể (+) hoặc (-), anti-HBc IgM (+).

+ Thể viêm gan tối cấp:

• Triệu chứng lâm sàng: Có dấu hiệu của suy gan cấp và bệnh lý não gan
• Xét nghiệm cận lâm sàng: Các chỉ số AST, ALT và Bilirubin tăng cao, HBsAg có thể (+) hoặc (-), anti-HBc IgM (+), số lượng tiểu cầu trong máu giảm, thời gian đông máu lâu.

– Chẩn đoán phân biệt

• Phân biệt viêm gan B cấp với các dạng viêm gan khác. Bao gồm viêm gan do sử dụng bia rượu, viêm gan do nhiễm độc, viêm gan tự miễn hay viêm gan A, E, C…
• Phân biệt nguyên nhân gây vàng da do viêm gan với hiện tượng vàng da trong các bệnh lý như sốt rét, tắc mật cơ học, sốt xuất huyết hay Leptospira.

Chẩn đoán viêm gan B mãn tính:

• HBsAg (+) kéo dài trên 6 tháng liên tục
• Anti HBc IgG (+)
• AST, ALT tăng liên tục hay tăng theo đợt từ 6 tháng trở lên
• Có dấu hiệu tổn thương mô bệnh học tiến triển hoặc xơ gan mà không xác định được nguyên nhân khác.

Phác đồ điều trị viêm gan B

Tùy theo thể bệnh, mức độ bệnh và triệu chứng gặp phải mà người bị viêm gan B sẽ được bác sĩ xây dựng phác đồ điều trị phù hợp.

1. Phác đồ chữa viêm gan B cấp tính

Bệnh viêm gan B cấp tính chủ yếu được điều trị bằng các phương pháp hỗ trợ như:

• Nghỉ ngơi: Người bệnh cần được nghỉ ngơi tuyệt đối trong giai đoạn xuất hiện các dấu hiệu lâm sàng, không làm việc quá sức.
• Duy trì chế độ dinh dưỡng ít chất béo.
• Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch đối với những bệnh nhân không thể ăn uống bình thường.
• Kiêng uống bia rượu
• Không dùng các loại thuốc chuyển hóa qua gan để giảm bớt gánh nặng cho gan.
• Sử dụng các loại thuốc hay thực phẩm chức năng bổ gan nếu cần
• Điều trị hồi sức nội khoa tích cực đối với các trường hợp mắc bệnh viêm gan tối cấp
• Sử dụng thuốc kháng virus HBV qua đường uống khi cần.

2. Phác đồ điều trị viêm gan B mãn tính

Người bị viêm gan B mãn tính sẽ được chỉ định điều trị khi xét nghiệm thấy ALT tăng gấp 2 lần bình thường, có dấu hiệu bị xơ gan, xơ gan tiến triển hoặc chỉ số HBV-DNA ≥ 105 copies/ml (20.000 IU/ml) trong khi HBeAg (+) hay HBVDNA ≥ 104 copies/ml khi HBeAg (-).

Phác đồ điều trị viêm gan B mãn tính bao gồm các thuốc sau:

+ Thuốc uống:

• Tenofovir: Liều dùng 300mg/ngày. Hoặc thay thế bằng Entecavir với liều 0,5 mg/ngày
• Lamivudine: Liều dùng 100mg/ngày. Thuốc đáp ứng tốt với các trường hợp bị xơ gan mất bù và bệnh nhân đang mang thai.
• Trường hợp bị kháng thuốc: Dùng Adefovir kết hợp với Lamivudine.

Ngừng sử dụng các thuốc ức chế sao chép HBV đường uống trong các trường hợp sau:

• Nếu xét nghiệm thấy HBeAg (+): Có hiện tượng chuyển đổi huyết thanh HBeAg cùng HBV-DNA về dưới mức phát hiện sau khi điều trị từ 6 – 12 tháng.
• Trường hợp kết quả xét nghiệm cho HBeAg (-): HBV-DNA nằm dưới ngưỡng phát hiện khi làm xét nghiệm 3 lần liên tiếp, mỗi đợt cách nhau 6 tháng.

Tuy nhiên, sau khi ngừng uống thuốc điều trị viêm gan B, người bệnh cần theo dõi, tái khám định kỳ để phòng ngừa viêm gan B có thể tái phát trở lại.

+ Thuốc tiêm:

• Peg-IFNα-2a: 180mcg/tuần
• Peg-IFNα-2b: 1,5mcg/kg/tuần
• IFNα: 5 triệu IU/ngày ( hoặc tuần 3 lần, mỗi lần 10 triệu IU/lần)

Các loại thuốc trên được sử dụng theo đường tiêm dưới da trong thời gian từ 6 tới 12 tháng. Trong thời gian điều trị, cần theo dõi chặt chẽ để kịp thời phát hiện và xử lý những tác dụng phụ phát sinh sau khi tiêm thuốc. Phác đồ điều trị viêm gan B mãn tính bằng thuốc tiêm thường được chỉ định cho phụ nữ còn mong muốn sinh con, bị nhiễm đồng thời virus viêm gan siêu vi D hoặc không đáp ứng với các thuốc điều trị theo đường uống.

3. Phác đồ điều trị viêm gan B cho các trường hợp đặc biệt

+ Viêm gan B mãn tính đồng nhiễm HIV:

• Các tiêu chuẩn điều trị tương tự như người bị viêm gan B đơn thuần, tuy nhiên ngưỡng HBV-DNA phải lớn hơn 104 copies/ml.
• Áp dụng phác đồ có 3 thuốc kháng HIV (HAART) chứa TDF cùng với LAM

+ Viêm gan B mãn tính đồng nhiễm viêm gan C: 

Trường hợp này áp dụng phác đồ điều trị tương tự như khi bị viêm gan C đơn thuần.

+ Phác đồ điều trị viêm gan B mãn tính cho trẻ em:

Trẻ bị viêm gan B mãn tính thường được điều trị bằng các loại thuốc sau:

• Thuốc ETV: Chỉ định cho trẻ từ 2 tuổi trở lên và có cân nặng ≥10kg. Liều dùng dao động từ 1,15 mg – 0.45 mg tùy theo cân nặng của bé. Đối với trẻ đã bị kháng LAM thì thay thế bằng ETV với liều gấp đôi.
• Thuốc LAM: Mỗi ngày uống 1 lần/3mg/kg. Liều dùng tối đa trong ngày không vượt quá 100mg.
• Thuốc ADV: Ngày dùng 1 lần/10mg. Thuốc được chỉ định cho trẻ em từ 12 tuổi trở lên.
• Thuốc TDF: Trẻ từ 12 tuổi trở lên và có cân nặng ≥ 35 kg sẽ được chỉ định loại thuốc này với liều lượng 300mg/ngày/lần. Trong một số trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định TDF cho trẻ em từ 2 tuổi trở lên với liều lượng 8mg/kg, ngày dùng 1 lần.
• Thuốc IFNα: Thuốc được kê đơn cho trẻ em trên 12 tháng tuổi bị viêm gan B.

+ Phác đồ chữa viêm gan B mãn tính cho phụ nữ mang thai:

• Hoãn lại thời gian điều trị nếu có thể. Tuy nhiên, phải tiến hành theo dõi sát sát các triệu chứng lâm sàng kết hợp làm xét nghiệm định kỳ để theo dõi sự tiến triển của bệnh
• Chỉ dùng thuốc điều trị khi thật sự cần thiết. Thuốc TDF được chỉ định phổ biến nhất. Các trường hợp mang thai 3 tháng cuối có thể dùng một trong 2 loại thuốc gồm TDF hay LAM.

+ Phụ nữ bị viêm gan B mãn tính muốn có thai:

Cần ngưng uống ETV trước khi muốn có thai ít nhất 2 tháng nếu đang điều trị bằng thuốc này. Có thể dùng thuốc TDF thay thế.

+ Phụ nữ đang dùng thuốc chữa viêm gan B mãn tính nhưng phát hiện có thai:

• Điều trị bằng thuốc TDF
• Trong 3 tháng cuối có thể duy trì uống TDF hoặc chuyển sang dùng LAM

+ Phác đồ điều trị viêm gan B mãn tính cho người bị tổn thương gan mất bù:

• Tiến hành điều trị ngay khi phát hiện ra bệnh
• Dùng các thuốc ETV hoặc TDF. Không sử dụng Interferon cho nhóm bệnh nhân này.
• Xét nghiệm chức năng thận và theo dõi acid lactic máu thường xuyên.

+ Bệnh nhân viêm gan B kèm ung thư gan có HBsAg (+):

Trường hợp này, bác sĩ có thể cân nhắc điều trị bằng ETV hoặc TDF trong dài hạn. Quá trình chữa trị có thể được tiến hành trước, trong và ngay cả sau khi điều trị ung thư.

+ Người bị viêm gan B mãn tính được ghép tạng, có sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hoặc hóa trị liệu:

• Trước tiên nên xác định mức độ nhiễm virus HBV cho người bệnh bằng cách xét nghiệm DNA của virus.
• Sử dụng các thuốc ETV, TDF hay LAM để dự phòng bệnh trước, trong và sau khi ngưng hóa trị hoặc ngừng uống thuốc ức chế miễn dịch ít nhất 12 tháng.

+ Trường hợp bị viêm gan B mãn tính trong gia đình có tiền sử bị ung thư biểu mô tế bào gan: 

Sinh thiết gan và thực hiện các xét nghiệm cần thiết để đánh giá mức độ xơ hóa trước khi lựa chọn thuốc kháng virus điều trị bệnh đối với các trường hợp sau:

• ALT cao hơn 1 – 2 lần so với ngưỡng bình thường
• HBV-DNA cao > 106 copies/ml

Theo dõi kết quả điều trị viêm gan B

+ Trong thời gian áp dụng phác đồ điều trị viêm gan B

• Bệnh nhân cần được tư vấn và hiểu rõ lợi ích của việc tuân thủ phác đồ điều trị của bác sĩ
• Sau 1 tháng điều trị: Xét nghiệm kiểm tra AST, ALT và creatinine máu.
• Xét nghiệm theo dõi AST, ALT, Anti-HBe và các chỉ số khác như HBeAg, HBV-DNA, creatinine máu kết hợp định lượng nồng độ HBsAg. Thực hiện định kỳ sau mỗi 3 – 6 tháng.
• Trường hợp được điều trị bằng IFN hoặc Peg IFN: Xét nghiệm công thức máu để kiểm tra nồng độ glucose, ure, creatinin máu, đồng thời đánh giá chức năng tuyến giáp để sớm phát hiện các tác dụng phụ của thuốc điều trị.

+ Sau khi kết thúc điều trị:

• Tiếp tục theo dõi các dấu hiệu lâm sàng
• Làm xét nghiệm chức năng gan định kỳ sau mỗi 3 – 6 tháng nhằm đánh giá nguy cơ tái phát bệnh.

Trường hợp thất bại trong đợt điều trị ban đầu:

Phác đồ điều trị viêm gan B được xem là thất bại khi ALT tăng cao trở lại; HBV DNA tăng trên > 1ln10 so với ngưỡng tham chiếu thấp nhất hoặc giảm xuống dưới 1ln10 sau khi điều trị 12 tuần. Trường hợp này, bác sĩ cần đánh giá lại việc tuân thủ quá trình điều trị của bệnh nhân cũng như độ tin cậy của kết quả xét nghiệm HBV DNA trước khi đưa ra kết luận chính thức về sự thất bại của đợt điều trị.

Nếu điều kiện cho phép, bác sĩ có thể đề nghị giải trình tự gen nhằm xác định được loại virus đột biến, giúp lựa chọn được loại thuốc điều trị khác hiệu quả hơn.

Việc thay thế thuốc điều trị được tiến hành như sau:

• Kháng thuốc LAM: Phối hợp hoặc thay thế hoàn toàn bằng TDF hay ADV.
• Kháng thuốc ADV: Thay thế bằng TDF hoặc ETV. Có thể phối hợp ADV
  với thuốc LAM hoặc thuốc ETV.
• Kháng thuốc ETV: Thay thế bằng TDF. Cách khác có thể kết hợp thuốc ETV với TDF.
• Trường hợp chỉ đáp ứng một phần với TDF: Áp dụng phác đối điều trị viêm gan phối hợp giữa thuốc TDF với LAM hoặc TDF với ETV.
• Bệnh nhân kháng cả hai loại thuốc TDF và ETV: Thay thế bằng các thuốc IFN hoặc PEG-IFN.

Bệnh viêm gan B có thể được kiểm soát tốt nếu tuân thủ theo đúng phác đồ điều trị của bác sĩ. Thời gian điều trị có thể khác nhau tùy theo tình trạng bệnh của mỗi người. Để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh, cần chủ động tiêm phòng vắc xin viêm gan vi rút B cho trẻ ngay trong thời gian 24 tiếng sau sinh và chích nhắc đầy đủ các mũi theo yêu cầu.